#PAGE_PARAMS# #ADS_HEAD_SCRIPTS# #MICRODATA#

Doporučení ČSORLCHHK ČLS JEP a ČSARIM ČLS JEP pro chirurgickou tracheostomii a výměny tracheostomické kanyly během pandemie COVID-19


Autoři: doc. MUDr. as. Salzman Richard, Ph.D.;  MUDr. Školoudík Lukáš, Ph.D.;  prof. MUDr. Chrobok Viktor, CSc. Ph.D.;  prof. MUDr. Plzák Jan, Ph.D.;  MUDr. Pařízková Černá Renata, Ph.D.;  LL.M. prof. MUDr. Černý Vladimír, Ph.D.
Vyšlo v časopise: Otorinolaryngol Foniatr, 69, 2020, No. 2, pp. 105-107.

Tracheostomie je u pacientů s COVID-19 vysoce rizikový výkon z hlediska potenciální tvorby a šíření infekčního aerosolu pro zdravotnický personál jak během vlastní operace, tak v následné péči. Tracheostomie představuje i riziko přenosu infekce na další pacienty, protože infekční mikrokapénky mohou přetrvávat ve vzduchu i několik hodin. Vzhledem k tomu, že tracheostomie je u pacientů s COVID-19 infekcí indikována především v případě závažného průběhu onemocnění, je zpravidla prováděna opožděně od zahájení intubace a umělé plicní ventilace (časové oddálení je výhodné jak z důvodu upřesnění prognózy nemocného, tak snížení virové nálože).

Předložený dokument formuluje doporučení pro specifika provedení tracheostomie chirurgickým přístupem a související problematiku u pacientů s COVID-19. Dokument si neklade za cíl komplexně shrnout indikace k tracheostomii a jednotlivé chirurgické přístupy. Postupy je vždy nutné přizpůsobit místním podmínkám a zvyklostem, s novými poznatky mohou být doporučení upravována.

Ochrana zdravotníků včetně užití osobních ochranných prostředků (OOP) při zajišťování dýchacích cest a procedurách spojených s tvorbou infekčního aerosolu je prioritou.

Tracheostomie u COVID-19 pozitivního nebo nevyšetřeného pacienta

  • Pečlivě zvážit indikaci k výkonu (intenzivista, chirurg) z hlediska zhodnocení přínosu pro pacienta a rizika postupu včetně optimálního načasování výkonu (zpravidla oddálené provedení z důvodu závažné respirační insuficience, nejasnosti prognózy pacienta a snížení virové nálože). 
  • Výkon provádět na vyhrazeném operačním sále nebo u lůžka pacienta na vyhrazeném lůžkovém oddělení, optimálně v prostoru s podtlakovým režimem.
  • Přítomnost zkušeného anesteziologa/intenzivisty a zkušeného ORL lékaře (nejlépe vyhradit specializovaný tým).
  • Redukce přítomnosti zdravotníků na nezbytné minimum, zavřené dveře.
  • Zvážit snížení teploty na operačním sále, eventuálně vypnout klimatizaci při přetlakovém režimu.
  • Zákrok naplánovat na konec operačního programu.
  • Osobní ochranné prostředky (OOP):
    • respirátor FFP3 pro všechny členy týmu na operačním sále,
    • celoobličejový kryt a současně chirurgické brýle,
    • voděodolný plášť,
    • dvoje rukavice,
    • chirurgická čepice,
    • chirurgická rouška kolem krku každého   člena chirurgického týmu,
    • jednorázové návleky na boty.
  • „Buddy check“ – vzájemná kontrola kompletnosti OOP jednotlivými členy týmu mezi sebou.
  • Před zahájením výkonu provést seznámení všech zúčastněných osob se specifiky výkonu a zajistit koordinaci jednotlivých kroků v týmech.
  • Během fáze otevřených dýchacích cest do okolí (vyfouknutí manžety tracheální rourky pro úpravu její pozice, otevření průdušnice, zavádění TS kanyly) jsou tyto kroky prováděny v apnoické technice nebo při maximálním snížení ventilační podpory. Zásadní je koordi-nace operačního a anesteziologického/inten-zivistického týmu.
  • Během operačního výkonu lze překrýt obličej pacienta průhledným sterilním igelitovým krytím pro snížení šíření aerosolu při netěsnosti a leaku manžety tracheální rourky.
  • Hluboká svalová relaxace pacienta k eliminaci rizika kašle.
  • Během operačního výkonu se vyvarovat poškození manžety tracheální rourky.
  • Upřednostňovat podvazy cév než elektrokoagulaci (při které se uvolňují výpary obsahující virové částice).
  • Otevření průdušnice a zavedení TS kanyly:
    • dostatečná preoxygenace vzhledem k dalším postupům v apnoické technice,
    • před otevřením průdušnice zavést tracheál  ní rourku (manžetu) pod plánovaný otvo CAVE: při úpravě polohy tracheální rourky s vypuštěním manžety VŽDY přerušit ventilaci (apnoická technika),
    • vytvoření otvoru do průdušnice nad manžetou tracheální rourky v apnoické technice nebo při maximálním snížení ventilační podpory,
    • v apnoické technice vysunout tracheální rourku těsně nad horní okraj okénka v průdušnici a zavést nefenestrovanou tracheo-stomickou (TS) kanylu s manžetou,
    • nafouknout manžetu TS kanyly,
    • nasadit antibakteriální/antivirový filtr mezi TS kanylu a hadice ventilátoru,
    • spustit ventilaci.
  • Zkontrolovat tlak v manžetě a absenci leaku podle ventilačních parametrů.
  • Fixovat kanylu tkalounem.
  • Odstranit tracheální rourku.
  • Vyvarovat se rozpojení ventilačního okruhu. Pokud je to nutné, přerušit ventilační podporu a ponechat filtr na tracheostomické kanyle pacienta, lze využít průhledné igelitové sterilní krytí obličeje a krku.

Plánovaná (elektivní) tracheostomie u COVID-19 negativního pacienta

  • Vždy před operací vyšetřit COVID-19 (ideálně 2 negativní stěry v rozmezí 48 hodin).
  • CAVE: stěr z oro-/epifaryngu má pouze 60–80% senzitivitu.
  • Zatím není dostatek zkušeností, zda u punkční (perkutánní) dilatační tracheostomie vzniká méně/více infekčního aerosolu, nebo zda asociuje s menší viremií než chirurgická technika.
  • Tracheostomii naplánovat na konec operačního programu.
  • Přítomnost zkušeného anesteziologa a zkušeného ORL lékaře.
  • Redukce přítomnosti personálu na nezbytné minimum.
  • Osobní ochranné prostředky (OOP):
    • respirátor FFP3 pro chirurgický a anesteziologický tým, pro ostatní členy týmu
    • minimálně třídy FFP2 nebo vyšší,
    • voděodolný plášť,
    • dvoje chirurgické rukavice,
    • ochrana očí (nejlépe celoobličejový štít nebo chirurgické brýle),
    • chirurgická rouška kolem krku každého člena chirurgického týmu.

Péče o tracheostomii a tracheostomickou kanylu

  • Výměny tracheostomické kanyly jsou provádě-ny s ohledem na individuální zdravotní stav pacienta, doporučení výrobce TS kanyly a s přihlédnutím k epidemiologické situaci (podle možnosti s co nejdelším časovým odstupem).
  • Výměny kanyly provádět při krátkodobém přerušení umělé plicní ventilace.
  • Odsávání z dolních dýchacích cest provádět preferenčně uzavřeným odsávacím systémem.
  • Osobní ochranné pomůcky při výměně TS kanyly u COVID-19 negativních pacientů:
    • respirátor třídy FFP2 nebo vyšší,
    • celoobličejový kryt,
    • operační plášť,
    • dvoje rukavice.
  • Osobní ochranné pomůcky při výměně u COVID-19 pozitivních nebo nevyšetřených pacientů:
    • stejné jako při provádění tracheostomie u COVID-19 pozitivního pacienta.

Zpracovali:

ČSORLCHHK:

doc. MUDr. Richard Salzman, Ph.D. as. MUDr. Lukáš Školoudík, Ph.D.prof. MUDr. Viktor Chrobok, CSc., Ph.D. prof. MUDr. Jan Plzák, Ph.D.

ČSARIM:

MUDr. Renata Černá Pařízková, Ph.D., LL.M. prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D., FCCM

30. 4. 2020


Zdroje

1.    Harrison, L., Ramsden, J., Winter, S.: Guidance for Surgical Tracheostomy and Tracheostomy Tube Change during the COVID-19 Pandemic, ENT UK, March 19, 2020, https://www.entuk.org/tracheostomy-guidance-during-covid-19-pandemic

2.    Information, guidance and resources supporting the understanding and management of Coronavirus (COVID-19, https://icmanaesthesiacovid-19.org/)

3.    van Doremalen, N., Bushmaker, T., Morris, D. H., et al.: Aerosol and surface stability of HCoV-19 (SARS-CoV-2) compared to SARS-CoV-1. N Engl J Med, in press, doi: https://doi.org/10.1101/2020.03.09.20033217.

4.    Tran, K., Cimon, K., Severn, M., et al.: Aerosol generating procedures and risk of transmission of acute respiratory infections to healthcare workers: a systematic review. PLoS One, 2012, 7, e35797.

5.    Public Health England. Environmental decontamination, in COVID-19: infection prevention and control guidance. 

6.    Loeb, M., McGeer, A., Henry, B., et al.: SARS among critical care nurses, Toronto. Emerg Infect Dis, 2004, 10, s. 251–255.

7.    COVID-19 Guidance for Infection Prevention and Control in Healthcare Settings. Version 1.0.

8.    Canelli, R., Connor, C. W., Gonzalez, M. et al.: Barrier Enclosure during Endotracheal Intubation. N Engl J Med, April 3, 2020, https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMc2007589

9.    British Laryngological Association. Tracheostomy guideline – COVID-19. April 3, 2020, https://www.britishlaryngological.org/news/tracheostomy-guideline-covid-19

10.  Jacob, T.: ENT UK: Framework for open tracheostomy in COVID-19 patients. Update – timing of tracheostomy. April 6, 2020, https://www.entuk.org/sites/default/files/files/COVID%20tracheostomy%20guidance%20-%206%20April%202020%20update.pdf

11.  Wang, W., Xu, Y., Gao, R. et al.: Detection of SARS-CoV-2 in different types of clinical specimens. JAMA, March 11, 2020, https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2762997

12.  Intensive Care National Audit & Research Centre. ICNARC report on COVID-19 in critical care. April 4, 2020, https://www.icnarc.org/DataServices/Attachments/Download/76a7364b-4b76-ea11-9124-00505601089b

Štítky
Audiologie a foniatrie Dětská otorinolaryngologie Otorinolaryngologie

Článek vyšel v časopise

Otorinolaryngologie a foniatrie

Číslo 2

2020 Číslo 2

Nejčtenější v tomto čísle
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se

#ADS_BOTTOM_SCRIPTS#