Low-grade papilárny adenóm zo saccus endolymphaticus – kazuistika

Souhrn

Autori prezentujú kazuistiku 38-ročnej pacientky, ktorá prichádza na kliniku otorinolaryngológie a chirurgie hlavy a krku v Ružomberku pre 18 mesiacov trvajúce vertigo, pravostranný tinitus, percepčnú poruchu sluchu a parézu tvárového nervu. Bol diagnostikovaný tumor spánkovej kosti o veľkosti 8 mm lokalizovaný v oblasti laterálneho, zadného polkruhovitého kanálika a vestibula, ktorý bol peroperačne identifikovaný ako extrémne vzácny low-grade agresívny adenokarcinóm saccus endolymphaticus. V kazuistike autori rozoberajú anatómiu, diagnostiku, CT a MR snímky, zvolený operačný postup, následnú dispenzarizáciu pacientky a prehľad príslušnej literatúry.

Klíčová slova:

papilárny adenokarcinóm – Heffnerov tumor – saccus endolymphaticus

Úvod

Low-grade papilárny adenóm saccus endolymphaticus, Heffnerov tumor, low-grade adenokarcinóm saccus endolymhaticus – sú všetko názvy pre zriedkavý tumor, ktorý bol po prvýkrát popísaný v roku 1984. Bol nájdený pri dekompresii saccus endolymphaticus pri Meniérovej chorobe. Tumor bol najskôr považovaný za papilóm chorioidálneho plexu, no pri bližšom skúmaní – vzhľadom k jeho extradurálnemu uloženiu – a po dôkladnom histologickom vyšetrení bol preklasifikovaný ako tumor vyrastajúci zo saccus endolymphaticus [1, 2].

Tumor saccus endolymphaticus sa môže vyskytovať jednostranne, obojstranne alebo v rámci von Hippel-Lindauovho syndrómu. Von Hippel-Lindauov syndróm je autozomálne dominantné dedičné ochorenie, ktoré sa vyskytuje u 1/ 39 000 ľudí. Dochádza k mutácii VHL génu a u pacienta sa vyskytujú benígne a malígne tumory, ako sú angiofibrómy, hemangioblastómy v sietnici a mozočku. Časté sú aj feochromocytómy a fibrómy kože. Tiež je riziko vzniku renálneho karcinómu a tumoru saccus endolymphaticus. Tumor saccus endolymphaticus sa vyskytuje u 10 % pacientov s VHL syndrómom a u 30 % pacientov sa tumor vyskytuje obojstranne (70 % pacientov má jednostranný nález) [3, 4].

Tumor saccus endolyphaticus bol klasifikovaný v roku 1984 Heffnerom ako low-grade papilárny adenokarcinóm [1]. Neskôr bol premenovaný na papilárny adenóm pre malý metastatický potenciál a histologické znaky (minimálna mitotická aktivita, ľahký bunkový polymorfizmus). Je však lokálne deštruktívny [2]. Môže sa šíriť laterálnym smerom, kedy postihuje stredné ucho a vonkajší zvukovod transmastoidálnou cestou, mediálnym smerom cez duru až do PCU a foramen jugulare a smerom nahor do oblasti strednej jamy lebky či petrokliválnej oblasti.

Histopatologicky ide o tumor papilárneho adenocystického charakteru s fibróznou strómou (často s glandulárnou štruktúrou podobnou folikulám štítnej žľazy). Papilárna architektúra so zmiešanými bunkami vytvárajú epitelovú vrstvu (obr. 1). Táto je zle demarkovaná od strómy. Je prítomná bohatá subepiteliálna vaskularizácia, siderofágy, cholesterolové kryštály a zápalové bunky. Aj tieto bunky sa môžu podieľať na kostnej deštrukcii a okrem toho aj porucha ventilácie pri obštrukcii petróznej pneumatizácie. Makroskopicky je tumor krehký, prekrvený a má polypoidný vzhľad [5].

Klinicky sa tumor prejavuje v závislosti od veľkosti a smeru šírenia. Rozlišujeme dve základné formy:

1. otologickú – prejavuje sa fl uktuujúcou senzorineurálnou poruchou sluchu, ktorá môže napodobňovať Ménièrovu chorobu. Pacienti môžu pociťovať vertigo, tinitus a môže sa u nich vyskytnúť strata vestibulárnej funkcie – ataxia. Pri postihnutí stredného a vonkajšieho ucha môže imponovať až ako obraz chronickej stredoušnej otitídy.

2. intrakraniálnu – pri prerastaní cez duru mater bázy lebky sa môžu objaviť príznaky postihnutia hlavových nervov, príznaky z postihnutia bulbus v. jugularis internae. Príznaky sú často prítomné dlhé roky pred objavením lézie, kedže ide o pomaly rastúci tumor.

3. forma sa označuje ako GIANT forma tumoru – keď ide o kombináciu oboch predchádzajúcich foriem [1, 6, 7].

Vyšetrenie zobrazovacími technikami nie je špecifické – odhaľuje sa tumorózna lézia s ojedinelými kalcifikáciami, lokalizovaná medzi sinus sigmoideus, labyrintom vnútorného ucha a vnútorným zvukovodom. V HRCT obraze sa zobrazuje retrolabyrintová lézia s deštrukciou kosti a prerastanie do priľahlých štruktúr supra-, infralabyrintovým smerom a aj smerom do processus mastoideus. Kochlea a bubienková dutina zvyčajne nebývajú postihnuté. Pri MR vyšetrení v T1 aj T2 vážení sú prítomné hyperintenzívne cystické ložiská. Možné intraparenchymatózne krvácanie vytvára obraz nehomogénnej lézie (obr. 2) [2, 8, 9].

Metódou voľby je chirurgická liečba s kompletným odstránením tumoru s bezpečnou hranicou. Prístup závisí od sluchu pacienta. Možný je transpetrózny prístup – dovoľuje odstránenie lézie aj z oblasti PCU s predoperačnou embolizáciou alebo retrolabyrintový prístup pri normosluchu na postihnutom uchu. Pri pokročilejšom štádiu (pri šírení tumoru do labyrintu) je vhodný translabyrintický a transotický prístup. V literatúre sa okrem chirurgickej liečby uvádza aj rádioterapia – v prípade ponechania rezidua, nedostatočnej chirurgickej liečbe, záchranná liečba pre väčšie nádory, kde je chirurgická terapia riskantná, respektíve ako paliatívna terapia u polymorbídnych pacientov [1, 7, 10]. Preferované metódy sú frakciovaná rádioterapia alebo rádiochirurgická ablácia ELST gamanožom. Pri rádioterapii však treba počítať s postradiačnou parézou n. VII.

Kazuistika

38-ročná pacientka prichádza na našu kliniku v marci 2020 pre rok a pol trvajúci tinitus vpravo, ktorý má posledné 2 mesiace pulzný charakter a je trvalý. V júli 2019 trpela náhlymi vestibulárnymi príznakmi, opakovane kolabovala, pociťovala prudké rotačné závraty aj so zvracaním a nauzeou. Udáva zhoršený sluch vpravo, audiometricky zhodnotená ľahká percepčná porucha sluchu pantonálne (obr. 3). Následne sa v priebehu 2 týždňov pridružuje kompletná paréza n. VII vpravo (obr. 4). Pacientka sa od roku 2005 lieči na roztrúsenú sklerózu a od roku 2010 aj organickú afektívnu poruchu.

Na HRCT spánkovej kosti sa zobrazuje mäkkotkanivové ložisko veľkosti 8 mm v oblasti zadného tympana, s deštrukciou vestibula a nediferencovateľným laterálnym kanálom. MR vyšetrenie potvrdzuje korelujúci nález, kde v hmotách tumoru je možné diferencovať laterálny kanál. Záver zobrazovacích vyšetrení je tumor stredného ucha vpravo s intralabyrintickým šírením. Pre podozrenie na tumor bola indikovaná bezodkladná chirurgická liečba.

Pacientka podstúpila transmastoidálnu resekciu tumoru labyrintu vpravo s denudáciou tvárového nervu a neuromonitoringom. Počas operácie je vizualizovaný bordovočervený krvácavý tumor deštruujúci vestibulum, laterálny a zadný kanálik a plošne kosť v oblasti ohybu a kraniálneho úseku mastoidálneho segmentu tvárového nervu. Tumor sme za kontroly hemostázy postupne odstránili a otvorený labyrint sme plombovali tukom a tkanivovým lepidlom. Peroperačne bol n. VII stimulovateľný len v kaudálnom úseku mastoidálneho segmentu. Na záver sme operačnú dutinu vyplnili tukom z podbrušia. V peroperačnej biopsii patológ suponuje benígny tumor s papilárnymi štruktúrami. V definitívnej histológii sa potvrdil „agressive papillary tumor from endolymphatic sac“.

Mesiac po operácii dochádza k miernemu zlepšeniu funkcie tvárového nervu (House-Brackmann skóre V) a úprave závratov. Pacientka je odoslaná na kontrolné MR vyšetrenie. Pre nález suspektného drobného rezidua nad a dorzálne od sin. sigmoideus, plošne naliehajúceho na mediálnu stenu pyramídy bola vykonaná revízna operácia – subtotálna petrosektómia. V definitívnej histológii reziduálny tumor potvrdený nebol.

U pacientky sme doplnili genetické vyšetrenie. Nebol identifikovaný žiadny patogénny variant génu VHL, a teda von Hippelov-Lindauov syndróm potvrdený nebol. U pacientky bol realizovaný onkologický skríning za účelom vylúčenia vzdialených metastáz. Tento bol negatívny.

Pacientka je dispenzarizovaná na našej klinike s postupnou úpravou funkcie tvárového nervu (House-Brackmann skóre III). Kontrolné zobrazovacie vyšetrenie magnetickou rezonanciou 6 mesiacov po revíznej operácii je negatívne v zmysle recidívy tumoru (obr. 5). Pacientka je na základe odporučenia onkologickej komisie bez následnej adjuvantnej onkologickej liečby.

Diskusia

Tumory spánkovej kosti sú vzácne. Histologicky ide o heterogénnu skupinu ochorení. V diferenciálnej diagnostike musíme myslieť na tumory vnútorného ucha, temporálneho úseku tvárového nervu a procesy postihujúce pyramídu. Najčastejšie uvažujeme nad tumormi spánkovej kosti ako vestibulárny schwan - nóm, schwannóm n. VII, tympanojugulárny paraganglióm, hemangióm, chondroblastóm a karcinómy spánkovej kosti. Histologická diferenciálna diagnostika zahrňuje aj metastázy karcinómu štítnej žľazy a obličiek, papilárne meningeómy a papilómy chorioidálneho plexu [5, 10]. Klinická symptomatológia odráža lokalizáciu a postihnutie jednotlivých štruktúr spánkovej kosti. Na možnosť nádorového ochorenia poukáže predovšetkým klinická symptomatológia, dysfunkcia hlavových nervov a združovanie symptómov z postihnutia stredného a vnútorného ucha.

Pre stanovenie diagnózy a plánovanie terapeutického postupu sú kľúčové zobrazovacie metódy, audiometrické, neurootologické a neurofyziologické vyšetrenia [6]. Štandardne dopĺňame MR vyšetrenie v rámci diferenciálnej diagnostiky závratov, jednostranného tinitu a asymetrickej poruchy sluchu.

Frekventnejšie a presnejšie zobrazenie výrazne zvýšilo záchyt tumorov endolymfatického saku a to aj vo včasných štádiách a predklinicky [11].

Už v roku 1984 Hassard poukázal na možnosť bujnenia buniek sliznice saccus endolymphaticus. Prvý súbor 7 pacientov prezentoval Li v roku 1993, kedy ešte neboli známe postupy k stanoveniu diagnózy [2]. V štúdii autorov Diaz et al. z roku 2007 bolo identifikovaných 134 tumorov spánkovej kosti z rokov 1994–2005. Najviac zastúpené boli glomus tympanicum tumory v počte 105. Iba 3 tumory vyrastali zo saccus endolymphaticus. U jedného pacienta sa potvrdila mutácia VHL. Všetci traja podstúpili adjuvantnú rádioterapiu pre ponechané reziduum [10].

Hansen et Luxford v roku 2004 spracovali súbor 14 pacientov. Porovnali ho s ďalšími 7 štúdiami s ohľadom na vek a pohlavie pacientov. Vek pacientov bol rôznorodý v rozmedzí 11–75 rokov. Významne, s dvojtretinovým zastúpením dominovali ženy [12]. Feghali et al. publikovali 3 prípady žien [5]. Benecke et al. publikovali 5 prípadov, z toho 4 boli ženy [13]. Hansen a Luxford publikovali 14 prípadov, z toho 10 bolo žien [12]. Rozdiel v pohlaví sa v svetovej literatúre popisuje 2 : 1 [7,10].

Vielsmeier popisuje výskyt tumoru endolymfatického saku u 12-ročného chlapca s pantonálnou senzorineurálnou poruchou sluchu na pravom uchu trvajúcou asi 6 týždňov. Nádor bol resekovaný transmastoidálnym prístupom spolu s bočným listom dury v spolupráci s neurochirurgami [14].

V literatúre sa ako najčastejší príznak popisuje zhoršenie sluchu a závraty. Bambakidis et al. zhodnotili súbor 149 pacientov s tumorom endolymfatického saku v kontexte von Hippelovho- Lindauovho ochorenia. V súbore 103 HLD negatívnych pacientov bol stredný vek 52,5 roka, pomer žien k mužom bol 1 : 1 a bilaterálny tumor bol nájdený v 1 %. Naproti tomu u pacientov s potvrdeným von Hippelovým-Lindauovým ochorením bol stredný vek nižší – 31,3 rokov, pomer žien k mužom bol 2 : 1, s výrazne vyšším výskytom obojstranného tumoru, a to u 28 % pacientov. Z hľadiska symptomatológie bola prítomná porucha sluchu (100 % u pacientov s VHL vs. 97 % bez VHL), paréza n. VII (38 % vs. 49 %) a tinitus a vertigo (41 % vs. 60 %). Naša pacientka bola 38-ročná žena, u ktorej nebola potvrdená genetická etiológia. U pacientov s von Hippelovým- Lindauovým ochorením bol zaznamenaný signifikantne nižší grading v porovnaní s geneticky nepodmieneným tumorom endolymfatického saku (grade I 40 %, vs. 25 %, grade II 50 % vs. 58 %, grade III 8 %, vs. 14 %, grade IV 2 % vs. 4 %; p < 0,05). Grading je určovaný lokalizáciou a extenziou tumoru [11].

V štúdii Diaz et al. popisujú skupinu pacientov, u ktorých zvolili sluch zachovávajúci operačný prístup, najčastejšie retrolabyrintický s inkompletnou resekciou tumoru a následnou rádioterapiou. U 9 pacientov z 15 sa vyskytla neskorá paréza tvárového nervu, u 3 sa tumor rozšíril do stredného ucha a u jedného pacienta sa vyskytol hydrocefalus. U 6 pacientov zo 7 bola nutná resekcia alebo transpozícia tvárového nervu – čo výrazne zhoršilo kvalitu života [10]. Na našej klinike sme sa stretli s tumorom endolymfatického saku prvýkrát. Riešili sme ho chirurgicky v dvoch krokoch pre suspektné reziduum, ktoré sa ale histologicky nepotvrdilo. Zvolili sme transmastoidálnu resekciu tumoru, kedy sme odstránili tumor deštruujúci laterálny kanálik, zadný kanálik a vestibulum. Labyrint sme plombovali tukom, napriek tomu sa sluch pooperačne výrazne zhoršil na úroveň praktickej hluchoty. Celistvosť tvárového nervu sa u pacientky podarilo zachovať ako pri primárnej operácii, tak pri revízii s následnou postupnou reštitúciou jeho funkcie.

Adenokarcinóm endolymfatického saku je low-grade tumor s malým potenciálom k metastázovaniu. Vo svetovej literatúre sú popisované 2 prípady po subtotálnej resekcii tumoru. Prvý prípad bol popísaný v roku 2002, metastáza sa vyskytla v mostomozočkovom uhle, no mimo pôvodného miesta resekcie. Druhý prípad je z roku 2005, kedy sa u pacienta vyskytli metastázy v chrbtici po subtotálnej resekcii a troch kúrach stereotaktickej rádioterapie [7].

U pacientov je indikovaná totálna resekcia tumoru, ktorá je z hľadiska lokálnej kontroly a v kontexte možného neskorého metastázovania najbezpečnejšou alternatívou. To bol dôvod doporučenia revíznej chirurgickej resekcie pre MR nález suspektnej recidívy tumoru onkokomisiou a tiež realizácie štandardného celotelového onkologického skríningu.

Záver

Tumor saccus endolymphaticus je zriedkavý lokálne agresívny tumor spánkovej kosti s jedinečnou histogenézou. Podľa lokalizácie sa prejavuje hlavne otologickými príznakmi. Pri prerastaní môže byť prítomná aj paréza tvárového nervu, vnútroušná porucha sluchu a závraty rôznej intenzity. Príznaky ochorenia sa začnú prejavovať až v neskoršom štádiu, kedy je lézia rozšírená už do viacerých oblastí. Liečba tumoru je primárne chirurgická. Pri rozsiahlych tumoroch, reziduách alebo u pacientov s KI k operácii sa zvažuje rádioterapia. Je nutný staging ochorenia za účelom vylúčenia vzdialených metastáz, aj keď sú extrémne zriedkavé. Pacienta treba dlhodobo dispenzarizovať a indikovať kontrolné zobrazovacie vyšetrenia. Prognóza ochorenia je dobrá pri včasnej diagnostike a kompletnej resekcii tumoru. Kvalita života pacienta závisí od zachovania funkcie tvárového nervu a sluchu.

Prehlásenie o strete záujmov

Autori práce deklarujú, že v súvislosti s témou, vznikom a publikáciou tohto článku nie je žiadny konflikt záujmov a publikácia nebola podporená žiadnou farmaceutickou firmou.

ORCID autorov

K. Obtulovičová ORCID 0000-0001-7825-6901.

Prijaté k recenzii: 20. 4. 2021

Prijaté do tlače: 9. 6. 2021

MUDr. Aneta Piatková

Klinika otorinolaryngológie a chirurgie

hlavy a krku

ÚVN SNP Ružomberok – FN

Ul. generála Miloša Vesela 21

034 01 Ružomberok

aneta.dikaszova@gmail.com