Zkušenosti s awake kraniotomií ve FN Ostrava z pohledu klinického logopeda

Souhrn

Úvod a cíle: Mezi nově zaváděné postupy u operací nádorů mozku patří tzv. awake kraniotomie. Jedná se o operaci mozku při vědomí, kdy jsou monitorovány řečové a jazykové funkce logopedem za aktivní účasti pacienta. Cílem takto vedené operace je zachování řečových a jazykových funkcí pacienta a zároveň co největší možný rozsah resekce nádoru mozku. V příspěvku jsou shrnuty dosavadní zkušenosti a poznatky ve FN Ostrava. Metodika: Retrospektivní hodnocení úspěšnosti provedených awake kraniotomií s exstirpacemi nádorů mozku v elokventních oblastech mozku. Kritériem úspěšnosti awake kraniotomie bylo zachování řečových a jazykových schopností pacientů po operaci ve srovnání s jejich stavem před operací. Popis postupů, předoperačních vyšetření a intraoperačního testování klinickým logopedem. Výsledky: Porovnáním výsledků testování řečových a jazykových funkcí u 54 pacientů, operovaných v letech 2013–2021, před awake kraniotomií a po ní bylo zjištěno, že u 40 z 54 pacientů nedošlo po operaci ke zhoršení řečových a jazykových funkcí. Z logopedického hlediska se tak jedná o 74% úspěšnost. Závěr: Awake kraniotomie je novým postupem zaváděným při operacích gliomů mozku v elokventních řečových zónách. Metoda přispívá značnou měrou k zachování řečových a jazykových kompetencí pacienta a tím i k zachování kvality jeho života.

Klíčová slova:

awake kraniotomie – řečové funkce – klinický logoped

Úvod

V současné době je, nejen u pacientů s tumory mozku, kladen důraz na zachování kvality života po operaci. V případě operací nádorů mozku může nešetrně vedená resekce v řečově elokventních oblastech dominantní, nejčastěji levé mozkové hemisféry, vést ke vzniku afázie, tedy náhlé ztrátě schopnosti mluvené řeči a rozumění řeči. Neschopnost komunikovat pak každého postiženého výrazně invalidizuje, proto je snaha případný deficit minimalizovat či dokonce vyloučit [1].

Odstranění nádorů mělo v minulosti často za následek neurologický deficit, trvalou poruchu řečových a jazykových funkcí pacienta. Problémem je, že hranice mezi nádorem (nejčastěji gliom) a mozkovou tkání nemusí být zrakem ani s užitím mikroskopu viditelná [2–4].

Neurochirurgická operace, při níž část operace na mozku probíhá za plného vědomí pacienta a během operace jsou monitorovány řečové a jazykové funkce, je nazývána awake kaniotomie (přesněji „asleep – awake – asleep“). Významnou roli v předoperačním období, během operace, ale i v pooperační péči hraje klinický logoped.

Materiál a metodika

Indikace k operaci

K awake kraniotomii jsou indikováni pacienti s tumory mozku uvnitř nebo v přímé blízkosti elokventních oblastí mozku, které mají vliv na řeč či motoriku, a je nutné vzít v úvahu riziko jejich poškození. Z logopedického pohledu jsou to pacienti ohrožení pooperačně vzniklou komunikační poruchou – afázií.

Vyšetření a příprava pacienta

Prvním krokem je přesná lokalizace nádoru a jeho umístění vzhledem k řečově elokventním zónám (u praváků a většiny leváků v levé mozkové hemisféře). Kromě neurologického vyšetření a zobrazovacích metod (počítačová tomografie – CT, magnetická rezonance – MR) je prováděna i tzv. funkční magnetická rezonance, která umožňuje lokalizovat elokventní oblasti vůči nádoru (obr. 1).

Při psychologickém vyšetření jsou před operací hodnoceny a testovány kognitivní funkce pacienta, míra jeho zatížitelnosti, rizikové faktory, jako emocionální nestabilita, úzkostnost, či sklony ke klaustrofobii, psychotická anamnéza [5].

Předoperační klinicko-logopedická příprava a diagnostika

Předoperační diagnostika je zaměřena na komplexní hodnocení řečových a jazykových funkcí. Je třeba odhalit pacienty, jejichž řečové a jazykové schopnosti jsou velmi špatné nebo mají výraznou fatickou poruchu.

Vlastní příprava pacienta logopedem (afaziologem) trvá několik hodin. Probíhá ve dvou až třech sezeních. Snahou je, aby poslední setkání bylo těsně před operačním výkonem optimálně nejvýše 24–48 hodin před operací [6].

Posouzení řečových a fatických funkcí se provádí na základě řízeného rozhovoru s pacientem, při kterém je navázán bližší kontakt s pacientem. Je důležité poznat obvyklý styl vyjadřování pacienta, seznámit se s jeho rodinným a pracovním prostředím, zájmy, koníčky, což lze později využít při vlastní operaci.

Testování fatických funkcí je dalším krokem vyšetření. Používané typy testů uvádíme v tab. 1. Ve screeningových a komplexních testech se vždy hodnotí pacientův spontánní řečový projev, rozumění, nominace, opakování, lexie a grafie. Prvním krokem je jednoduchý screening fatických funkcí. Má za cíl předem vyřadit ty pacienty, jejichž řečová porucha je již natolik závažná, že by pro ně tento typ operace vůbec nebyl vhodný. Na řečovou oblast, která se jeví jako deficitní, je poté zaměřen komplexní test. Je hodnoceno, jak umí pacient popsat obrázek či odpovědět na jednoduché otázky, jak zvládá pojmenování. Testuje se například, jak pojmenuje předmět na obrázku, odpoví na ano × ne otázky, vyjmenuje dny v týdnu nebo měsíce v roce, doplní ustálená rčení, zopakuje slyšené atd. (tab. 2). Sledovány jsou zárazy (neschopnost pojmenovat předměty), parafázie (chybné pojmenování předmětů, např. namísto sekera sekor) či cirkumlokuce (opisování významu slova: kolo – „jede to“).

Ze speciálních testů bývá používán Token test, který je zaměřen na diagnostiku poruch porozumění. Token test hodnotí auditivní porozumění a identifikuje receptivní jazykové dysfunkce, je dobrým ukazatelem krátkodobé verbální paměti. Pacient je v tomto testu podroben slovní výzvě jednoduché („Dotkněte se bílého čtverce.“) nebo složitější („Je-li zde černý kruh, dotkněte se červeného čtverce.“). Musí porozumět obsahu úkolu a správně výzvě vyhovět. Opakovaně je v předoperační době používán speciální Test pojmenování obrázků (Picture Naming Test – PNT) (tab. 3 ). PNT je nejběžněji užívaným testem [7–9]. Nominace obrázků dovoluje testovat specifické řečové chyby spojené s narušením elokventních oblastí mozku [10]. Test je administrován nejméně 3krát, dopouští-li se pacient při pojmenování ně kte rého z obrázků opakovaně chyb, je tento obrázek ze souboru vyřazen [5]. Stejný test je používán i během operace [11].

Na našem pracovišti používáme v rámci předoperačního testování testy WAB, VAFO, Token Test a PNT. Z logopedického pohledu je kontraindikací awake kraniotomie jasně vyjádřený deficit fatických funkcí. Za hraniční hodnotu je považováno u WAB 93,8b, VAFO 98b, Token testu 56b [11]. U PNT je požadováno alespoň 95 opakovaně úspěšných pojmenování ze 100 předkládaných obrázků.

Terapeutická sezení umožňují, aby byl pacient co nejdetailněji a přiměřeně seznámen s průběhem operace. Operační situace je nanečisto nasimulována, prodiskutována a pacient je připraven na chyby, kterých se může dopouštět a které ho nesmí demotivovat. Je také vyzkoušeno, jak rozumí logopedovi s ústy překrytými ústenkou, jak dobře rozezná obraz na tabletu v poloze vleže nebo zda potřebuje dioptrické brýle.

Průběh operace

Po provedení základních úkonů (napolohování pacienta, uvedení do celkové ane stezie při zajištění dýchacích cest laryngeální maskou, provedení kraniotomie a durotomie) je pacient vyveden z celkové anestezie.

Operatér označí operační pole na mozku čísly, kterými ohraničí jednotlivé úseky přepokládaných elokventních zón v oblasti korové resekce (obr. 2). S pacientem je pak navázán slovní kontakt a v okamžiku, kdy je již schopen dobré kooperace, je zahájeno testování. Klinický logoped je v průběhu celé bdělé fáze v bezprostředním kontaktu s pacientem (obr. 3) a kontinuálně sleduje a testuje jeho řeč v intencích předoperačního testování – PNT, opakování, automatizmy, čtení krátkých slov, ano x ne otázky (tab. 2).

Operatér elektrostimulací vyřazuje příslušné korové pole a spolu s klinickým logopedem sleduje odpovědi a reakce pacienta, zda došlo k ovlivnění jeho řeči. Jakoukoliv odchylku od správné řeči afaziolog ihned hlásí operatérovi (obr. 4). Na konci stimulace je pak zhodnoceno, ve kterých polích došlo k opakovaným selháním vlivem stimulace. Tato místa jsou považována za funkční a cílem je tato místa při operaci zachovat. Po ukončení perioperačního monitoringu je pacient uveden znovu do anestezie a operační výkon je dokončen zvyklou cestou.

Hodnocení výsledků

Sedmý pooperační den je pomocí testů hodnocena kvalita řeči. Je použit screeningový test vyšetření řeči v akutní fázi onemocnění (VAFO) nebo MAST, podle toho, který screeningový test jsme s pacientem administrovali před operací. Komplexní test typu WAB je časově náročný (cca 45 min), pacient ještě obvykle není takto dlouhé testování schopen absolvovat. Za úspěšnou je z logopedického hlediska považována taková awake kraniotomie, při které nedošlo ke zhoršení fatických funkcí oproti předoperačnímu stavu.

Je-li zjištěna porucha, následuje logopedická rehabilitace.

Výsledky

Od srpna 2013 do srpna 2021 bylo klinickým logopedem vyšetřeno 81 kandidátů awake kraniotomie. Předoperačně se od bdělé fáze během operace ustoupilo u 24 pacientů z následujících důvodů: 2 pacienty kontraindikoval psycholog, 1 pacientka odmítla podstoupit awake kraniotomii. U 3 pacientů – leváků byly elokventní řečové zóny uloženy podle fMR mimo operační pole v pravé mozkové hemisféře. Dva pacienti zvolili pro operaci jiné pracoviště. U 16 pacientů byl logopedickým vyšetřením zjištěn již jasně vyjádřený deficit fatických funkcí. Během operace 3 pacienti nebyli schopni spolupráce. Hodnotit bylo tedy možno 54 pacientů.

Porovnáním výsledků testování řečových a jazykových funkcí před operací a po operaci bylo zjištěno, že u 40 z 54 pacientů nedošlo po operaci ke zhoršení fatických funkcí, jedná se tedy z logopedického pohledu o 74% úspěšnost.

Diskuze

Cílem awake kraniotomie je zachování řečových a jazykových funkcí pacienta a zároveň co největší možný rozsah resekce nádoru mozku. Kvalita života po operaci je zásadně ovlivněna mírou schopnosti komunikovat mluvenou řečí.

Ne každý pacient je pro awake kraniotomii vhodným kandidátem. Zásadní je lokalizace tumoru vzhledem k předpokládaným řečovým oblastem, tedy jakýsi individuální anatomicko-řečově-psychologický profil každého pacienta. V našem souboru jsme postupovali při výběru vhodných kandidátů především při zahájení programu awake kraniotomií velmi pečlivě. Každý pacient byl individuálně posuzován a celkem bylo před operací vyřazeno 24 kandidátů. Lze proto říci, že vybraní pacienti byli v podstatě „ideální“. Byli indikováni na základě optimálních výsledků více vyšetření, zejména vyšetření neurochirurgického, funkční magnetické rezonance, psychologického a logopedického.

K lokalizaci nádoru jsou v neurochirurgii rutinně používány techniky neuronavigace, neurofyziologický pooperační monitoring, funkční MR – mód MR znázorňující aktivaci řečových center přímo při vyšetření magnetickou rezonancí. Funkční magnetická rezonance má nicméně své limity, zobrazení lokalizace řečových a jazykových center není tak spolehlivé, jako zobrazení motorických korových oblastí [4, 12, 13].

Funkční magnetická rezonance je přesto velmi podstatným předoperačním vyšetřením. V souboru našich pacientů se u dvou pacientů leváků zobrazily řečově elokventní zóny v pravé mozkové hemisféře, mimo očekávanou levou hemisféru, a tedy i mimo operační pole.

Zásadní je též psychologické vyšetření. Na základě klinicko-psychologického vyšetření byli z našeho souboru kontraindikování tři pacienti, protože by tuto situaci nezvládli. Měli klaustrofobické příznaky, psychotickou anamnézu nebo nesouhlasili s operací při vědomí. Je třeba vzít v úvahu, že každé psychologické vyšetření má své limity. Operace mozku při vědomí je výjimečně zátěžovou situací, kterou nelze předem nasimulovat. V našem souboru jedna pacientka nebyla po vyvedení z anestezie schopna dobře spolupracovat a bylo nutné pokračovat v celkové anestezii.

Kritériem výběru pacienta k awake kraniotomii z pohledu klinického logopeda jsou nepoškozené fatické funkce. Pacient musí být před výkonem schopen absolvovat testy řečových a jazykových schopností bez výrazného deficitu. Při zvažování awake kraniotomie jsou vyřazeni všichni pacienti, kteří jeví jakýkoli předoperační deficit v řeči. Kritéria jsou v zahraničních zdrojích méně rigorózní: za kontraindikaci bývá považován 10–25% neúspěch v PNT. V našem souboru jsme vyřazovali pacienty s méně než 95% úspěšností v PNT. Otázkou je, zda lze v budoucnu indikovat i pacienty s menším, resp. s jak malým deficitem. Po několikaletých zkušenostech s awake operacemi se domníváme, že je možné kritéria pro zařazení k operaci zmírnit. Zásadní je i motivace a vědomý souhlas s takto vedenou operací. Ne všichni pacienti jsou schopni aktivně kooperovat během náročného operačního výkonu.

Celý proces indikace, předoperační přípravy, awake kraniotomie a následné péče je značně časově náročný. Tým podílející se na awake kraniotomii je organizován obzvláště pečlivě, postupně a synchronizovaně. Snad proto se ne každé pracoviště v ČR awake kraniotomiemi zabývá soustavněji.

Na našem pracovišti bylo za posledních 8 let provedeno 82 logopedických vyšetření s cílem zhodnotit, zda je možné operovat v režimu awake kraniotomie. Z tohoto počtu kandidátů absolvovalo awake kraniotomii pouze 54 z nich. U 26 % pacientů došlo po operaci ke zhoršení jazykových funkcí. Tento výsledek je možno považovat za výborný a srovnatelný s výsledky v zahraničí. Zahraniční prameny uvádějí úspěšnost awake kraniotomie nesourodě: Například Zhang et al. uvádějí u 62 pacientů, kteří podstoupili awake kraniotomii, rané (do 3 měsíců) a pozdní neurologické deficity, které zahrnují i jazykové deficity v 34,5 % [14]. V jiné studii, která zahrnovala celkem 250 pacientů, došlo pooperačně ke zhoršení řeči u 22,4 %, z čehož 14 % tvořilo nově vzniklé poruchy řeči a jazyka [15]. Hervey-Jumper a Berger uvádějí 14–50% výskyt nově vzniklých jazykových deficitů po operaci [5]. V jedné ze studií se autoři v souboru 46 pacientů nesetkali se zhoršením řečových a jazykových funkcí ani u jednoho pacienta [16].

Vedení kraniotomie s awake fází klade nároky na pacienta, operatéra, logopeda i celý tým. Přesto jsme ověřili, že takto vedená resekce je šetrná a umožňuje pacientům po operaci zachovat jejich schopnost komunikovat mluvenou řečí. Výsledky ukazují, že awake kraniotomie je postupem, který je pro indikované pacienty benefitem a snižuje míru pooperačního poškození řečových a jazykových funkcí.

Závěr

Awake kraniotomie je novým postupem zaváděným při operacích gliomů mozku v elokventních řečových zónách. Metoda přispívá značnou měrou k zachování řečových a jazykových kompetencí pacienta, a tím i k zachování kvality jeho života.

Prohlášení o střetu zájmu

Autorka práce prohlašuje, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku není ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou. Toto prohlášení se týká i všech spoluautorů.

ORCID autorů

M. Kaniová ORCID 0000-0001-9982-4576,

Š. Reguli ORCID 0000-0002-3815-8247,

P. Hanzlíková ORCID 0000-0003-0440-4187,

K. Zeleník ORCID 0000-0003-1349-9958,

P. Komínek ORCID 0000-0001-6238-0756.

Přijato k recenzi: 22. 7. 2021

Přijato k tisku: 8. 11. 2021

Mgr. Marie Kaniová, Ph.D.

Klinika otorinolaryngologie a chirurgie

hlavy a krku

FN Ostrava

17. listopadu 1790

708 52 Ostrava

marie.kaniova@fno.cz