Funkční hodnocení laryngoskopického vyšetření a souvislost s kvalitou hlasu a parametry hlasového pole

Souhrn

Úvod: Dosavadní protokoly hodnocení laryngoskopie se většinou zaměřovaly na hodnocení stavu glottis a morfologického popisu tvaru a kmitů hlasivek. K základním projevům funkční činnosti hrtanu podle nových protokolů patří i popis supraglotické hrtanové aktivity. Metody: Hodnocení laryngoskopického vyšetření probíhalo v podobě percepčního testu prováděného online pomocí webové aplikace. Hodnoceny byly parametry: míra a typ insuficience glottis a míra anteriorní, posteriorní komprese a laterálně-mediální (L-M) komprese samostatně pro každou stranu. Celkově bylo hodnoceno 26 videozáznamů laryngoskopických vyšetření, které hodnotilo celkem 15 respondentů. Dále byly sledovány vzájemné vztahy mezi percepčním hodnocením hlasu pomocí modifikovaných GRBAS škál a parametry hlasového pole. Výsledky: Hodnocení laryngoskopických škál mělo dobrou až výbornou shodu. Shoda u typu insuficience byla jen mírná. Vzájemné korelace prokázala jen související hodnocení L-M komprese vpravo a vlevo. U percepčního hodnocení byla nalezena souvislost mezi L-M kompresí a vjemem napětí habituálního hlasu, napětím a nestabilitou v oblasti přechodu rejstříků u zpěvního hlasu. Míra insuficience predikovala obecně menší plnost habituálního hlasu, ale také souvisela s hlasovou dyšností a slabostí při volání. Současně stála ve velké míře za zhoršením vlastností kvality zpěvního hlasu. L-M komprese systematicky zmenšovala výškový rozsah a plochu hlasového pole. Závěr: Výsledky percepčního hodnocení lze využít v dalším vzdělávání. Na jejich základě byl připraven didaktický materiál pro nácvik hodnocení supraglotické aktivity hrtanu, který byl publikován v podobě online výukového testu. Míra insuficience obecně ovlivňuje různé vlastnosti mluvního i zpěvního hlasu. Laterálně-mediální komprese systematicky ovlivňuje jen napětí mluvního hlasu, ve zpěvním hlase zvýrazňuje napětí a nestabilitu přechodové oblasti a zhoršuje tvorbu vysokých tónů.

Klíčová slova:

laryngoskopie – vizuální hodnocení – hlasové pole – GRBAS

Úvod

Laryngoskopické vyšetření je základní klinickou vyšetřovací metodou hrtanu. Laryngoskopie slouží k posouzení struktur a nevibrační funkce hrtanu. Podle nových doporučení by se při ní měla hodnotit hrubá motorika hrtanu: klidové dýchání, rychlá a maximální addukce a abdukce [1].

Pro posouzení vibrační funkce hlasivek během fonace se využívá stroboskopické vizuálně percepční hodnocení, které doporučuje hodnotit pravidelnost a amplitudu kmitů hlasivek, charakter a relativní délku uzávěru glottis, stranovou symetrii a slizniční vlnu. Vyšetřeno by mělo být jednak kmitání hlasivek v normální (komfortní) výšce a hlasitosti, poté při hlasité a tiché fonaci, v hluboké a vysoké poloze hlasu. Součástí vyšetření by měla být také hodnocení supraglotické aktivity hrtanu [1].

Kombinací výše uvedených metod lze hodnotit jak změny organické, tak funkční. Pozornost zaměřujeme zejména na charakter změny objemu hmoty hlasivek a její lokalizaci (hmota hlasivek může narůstat např. z důvodu léze, nebo ubývat např. kvůli atrofii). Dalším hodnoceným jevem je hybnost obou hlasivek se zaměřením na míru postižení (zda je hlasivka pohyblivá v celém rozsahu, opožďuje se, nehýbe se v celém rozsahu, popř. je plně nehybná). Současně hodnotíme stranu postižení (vpravo/vlevo/oboustranně) a postavení postižené hlasivky při fonaci ve vztahu ke střední čáře hlasové štěrbiny (mediální, respirační, intermediální či paramediální). Při hodnocení koordinace pohybu hlasivek (koordinaci lze definovat jako naučený pohybový stereotyp hrtanových svalů při tvorbě hlasu, podstatou není porucha hybnosti na podkladě organických změn hrtanu nebo postižení inervace [2]) sledujeme addukci, abdukci, tenzi a extenzi hlasivek během fonace, tím současně hodnotíme, která svalová skupina se na postižení koordinace nejvíce podílí (adduktory, abduktory atd.) a v jaké fázi fonace (iniciálně, v průběhu, v závěru, po celou dobu). Pozornost je zaměřena také na uzávěr hlasivek, kde jsou sledovány tyto vlastnosti: charakter (zvýšený, snížený uzávěr), závažnost postižení (lehké, středně těžké a těžké), rovina postižení (horizontální, vertikální, kombinace) a lokalizace postižení. Posledním pozorovaným jevem je kmitání, jeho symetrie a pravidelnost. Kromě prodloužené fonace v různé výšce a dynamice lze další funkční znaky tvorby hlasu sledovat při vzestupném a sestupném glissandu, při zakašlání nebo při akcentované fonaci „Hi-Hi“[2].

Mezi projevy funkční činnosti hrtanu se na základě zahraniční literatury řadí také tzv. supraglotická aktivita. Supraglotická oblast (epilarynx) zahrnuje struktury ležící nad hlasivkami a pod bází jazyka za epiglottis. Mezi tyto anatomické struktury patří ventrikulární řasy, epiglottis, arytenoidní chrupavky, aryepiglotické řasy a vestibulum. Tato malá oblast může modifikovat proudění vzduchu dvěma hlavními typy svalové aktivity, podle kterých se i odlišují základní typy supraglotické aktivity. První typ – laterálně-mediální (L-M) komprese – vytváří pohyb ve směru ke středu, přibližuje ventrikulární řasy mediálním směrem (také označován jako mediální komprese). Druhý typ – anteriorně-posteriorní (A-P) komprese – je v předozadním směru, který vzájemně přibližuje petiolus a arytenoidní chrupavky [3].

Obě uvedené aktivity jsou v odborné literatuře označovány různě (viz následující přehled), kromě zkratek A-P a L-M se často alternují pojmenování komprese, konstrikce a kontrakce. V přehledu jsou uvedeny názvy podle citovaných studií, v experimentální části budeme používat termín komprese. Ohledně typu komprese se někdy používá celkové pojmenování laterálně-mediální, často však bývá nahrazeno jen za mediální, případně laterální (komprese).

V zahraniční literatuře existuje několik klasifikací, jak supraglotickou aktivitu hodnotit.

Van Lawrence (VL) (podle [4]) rozlišil šest typů symptomů, které dělí na následující kategorie:

vnitřní:

• VL1 – ostrá aproximace arytenoidů,
• VL2 – minimální viditelnost délky hlasivek,
• VL3 – zapojení ventrikulárních řas při fonaci,

a vnější:

• VL4 – nadměrný vertikální pohyb hrtanu,
• VL5 – anteroposteriorní komprese hrtanu,
• VL6 – laterální komprese hrtanu.

Koufman a Blalock roku 1991 [8] rozlišili čtyři typy a stupně svalového napětí („muscle tension patterns“ – MTPs):

• MTP I, také nazývaný „laryngeální izometrický vzor“, je charakterizován přítomností mezery mezi okraji hlasivek během fonace,
• MTP II, někdy nazývaný „plica ventricularis“, značí mediální kompresi ventrikulárních řas,
• MTP III, také „supraglotické svalové napětí“, se vyznačuje anteroposteriorním zkrácením vzdálenosti mezi kořenem epiglottis a arytenoidními svaly,
• MTP IV je extrémní forma supraglotického svalového napětí, při kterém je během fonace dosaženo úplného uzávěru supraglottis podobného sfinkteru.

Morrison a Rammage (1993) [9] vytvořili vlastní klasifikaci (MR), ve které projevy hodnotí jako:

• MR1 – laryngeální izometrie. Generalizované napětí ve všech svalech laryngu je často spojováno s posteriorní štěrbinou z důvodu přetrvávající posteriorní krikoarytenoidní svalové kontrakce v průběhu fonace. To může vést k sekundárním změnám na hlasivkách.
• MR2a – glottická laterální kontrakce. Tento typ je spojován s chybným užíváním hlasu, nesprávnou hlasovou technikou s hyperaddukcí hlasivek. Může být spuštěn infekcí či chronickým refluxem.
• MR2b – supraglotická laterální kontrakce (nebo také hyperaddukci ventr. řas), která převládá u psychogenní dysfonie.
• MR3 – anteroposteriorní komprese. Hlas je v nízké poloze tvořen s námahou a rychlou unavitelností, ve vysoké poloze je řeč čistější a volnější. Tento nesprávný typ tvoření hlasu vede k lehké, střední až závažné formě.

A méně běžné formy nesprávného užívání hlasu:

• MR4 – konverzní afonie. Tento typ je spojen s psychickými projevy úzkosti a pacient si obtíží nemusí být vědom. Hlasivky jsou plně pohyblivé při reflexních projevech, jako jsou např. kašel či smích. Při pokusu o promluvu hlasivky přestanou vykonávat dostatečnou addukci. V hrtanu může být patrné zvýšené napětí a hlas je vysoko položený, písklavý nebo dyšný.
• MR5 – konvexní vyklenutí hlasivek („bowing“). U starších pacientů je presbyfonie spojována se ztrátou svalové hmoty a elasticity.
• MR6 – adolescentní tranzitní dysfonie. Projevy jsou přetrvávající falzet u mladých chlapců, tenze v posteriorní části hlasové štěrbiny spolu s hrtanem položeným vysoko a těsně.

Stager et al. (2000) vytvořili hodnoticí škálu přímo pro měření přítomnosti a konzistentnosti supraglotické aktivity pro každý řečový úkol [5]. Přítomnost A-P a M-L komprese hodnotila tříbodovou stupnicí: 0 = žádná, 1 = addukce bez aproximace, 2 = aproximace. Statická a dynamická kvalita se hodnotila taktéž tříbodovou stupnicí: 0 = žádná, 1 = nekonzistentní, 2 = konzistentní.

Ve výzkumu z roku 2001 rozlišila Stager zvlášť hodnocení A-P kompresi a zvlášť aproximaci pravé a levé nepravé hlasivky [10]. Pojmenovala čtyři kategorie supraglotické komprese:

a) bez zakrytí hlasivek,

b) jedna třetina hlasivek zakryta,

c) dvě třetiny hlasivek zakryty a

d) kompletní zakrytí hlasivek.

Podobné hodnocení použili Novakovic et al. (2020) [11], kteří vytvořili na základě kritérií dokumentovaných Morrisonem, Rammagem [9] a Koufmanem a Blalockem podle [8] čtyřbodovou hodnoticí škálu. Stupnice zachycuje délku (A-P konstrikci) a šířku (laterální konstrikci) viditelných hlasivek. Stupeň 0 označuje plnou viditelnost, stupeň 3 viditelnost menší než jedna třetina.

V rámci studie Fernandéze et al. (2020) vznikla nová klasifikace MTD na základě míry supraglotické komprese během řeči [12]. Byla hodnocena míra „anteroposteriorní“ a „laterální“ komprese a přítomnost posteriorní hlasivkové mezery, jakožto sekundárního klinického rysu.

A-P komprese:

stupeň 1: přední komisuru nelze vidět během řečového úkolu (a) / hlasový proces nelze spatřit během řečového úkolu kvůli aproximaci arytenoidů (b);

stupeň 2: při řečovém úkolu lze spatřit pouze dvě třetiny hlasivek;

stupeň 3: při řečovém úkolu lze spatřit pouze jednu třetinu hlasivek.

Laterální komprese:

stupeň 1: během řečového úkolu nelze spatřit ventriculus laryngis (výchlipka sliznice hrtanu);

stupeň 2: ventrikulární řasy jsou spolu v kontaktu jen v jednom nebo pár místech během řečového úkolu;

stupeň 3: ventrikulární řasy jsou medializovány a v kontaktu po celou dobu řeči.

Pro dosažení větší objektivity se doporučuje hodnotit obrazové nahrávky bez audio stopy [4–5].

Supraglotická aktivita se vyskytuje nejenom při produkci dysfonického, ale byla pozorována i jako podklad speciálních typů zdravého hlasu. Je-li supraglotická aktivita přítomna u osob s normálním hlasem, je třeba zhodnotit, zda koresponduje s typem řečového úkolu či fonetickým kontextem. Aktivita ventrikulárních řas se může vyskytovat při iniciaci, při promluvách s přítomností rázů, opakované fonaci hlásky /i/, opakované fonaci /isi/ a u spontánní konverzace. Pro míru A-P komprese nejsou rozdíly mezi řečovými úkoly známy [5].

Projevy supraglotické aktivity jsou taktéž přítomny v různých žánrech zpěvu. Různé hlasové kvality jsou spojeny se specifickým postavením hrtanu. Při třech nejhlasitějších kvalitách (belting, twang a operní zpěv) se pro zesílení významné spektrální oblasti 2–4 kHz využívá zúžení aryepiglotického prostoru, čímž se zmenšuje pozorovatelná část hlasivek v předozadním směru [5]. Supraglotická aktivita je charakteristická i pro zdravé klasické zpěváky, je výraznější u mužů než žen. Při pozorování byla A-P komprese typická pro barytony ve vysokých polohách, mediální komprese byla naopak specifická pro tenorové hlasy bez ohledu na výšku. Sopránové hlasy měly výraznější supraglotickou aktivitu v obou směrech než mezosopránové [7].

Metodika

Tvorba protokolu

Po analýze hodnoticích materiálů vybraných zahraničních článků byl sestaven protokol, který byl zaměřen na hodnocení těchto vlastností:

• míra insuficience,
• tvar hlasivkového uzávěru,
• anteriorní komprese,
• posteriorní komprese,
• laterálně-mediální (L-M) komprese ventrikulárních řas na pravé straně,
• laterálně-mediální (L-M) komprese ventrikulárních řas na levé straně.

Byly vytvořeny hodnoticí škály, ně­kte­ré byly přeneseny do grafických znázornění.

Pro hodnocení insuficience hlasivkového uzávěru bylo užito následující škály:

• 0 – nepřítomnost dané vlastnosti,
• 1 – lehký stupeň,
• 2 – středně těžký stupeň,
• 3 – těžký stupeň.

U anteriorní komprese byla hodnocena míra komprese podle zakrytí hlasivek petiolem epiglottis a u posteriorní komprese arytenoidními chrupavkami (obr. 1 – horní část) pomocí stupňů 0–3:

• 0 – hlasivky jsou plně viditelné,
• 1 – je skryta méně než jedna třetina hlasivek,
• 2 – je skryta více než jedna třetina a méně než jedna polovina hlasivek,
• 3 – je zakryta polovina hlasivek a více.

Laterálně-mediální komprese značí přibližování ventrikulárních řas až jejich zapojení při fonaci (obr. 1 – střední část) zvlášť u pravé a levé strany v těchto stupních:

• 0 – hlasivka je plně viditelná,
• 1 – je skryta méně než jedna třetina hlasivky,
• 2 – je skryta více než jedna třetina a méně než dvě třetiny hlasivky,
• 3 – hlasivky jsou skryty více než ze dvou třetin.

Typ insuficience hlasivkového uzávěru může být kompletní uzávěr, posteriorní, anteriorní, ve tvaru přesýpacích hodin, vřetenovitý, nepravidelný či nekompletní (obr. 1 – spodní část).

Protokol dále obsahoval prostor pro poznámky a možnost hodnotit každou položku hodnocením NA – nelze hodnotit.

Videonahrávky

Pro otestování funkčnosti protokolu bylo k dispozici celkem 54 videonahrávek laryngoskopických vyšetření žen. Nahrávky obsahovaly různé hlasové úkoly, většinou šlo o fonaci v přirozené výšce a hlasitosti, ve vysoké poloze, nízké poloze, dále glissando nahoru a dolů, /hi-hi/ a zakašlání. Videonahrávky měly různou délku. Ne u každého pacienta byly zaznamenány všechny hlasové úkoly a ne vždy byl pozorovatelný celý hrtan.

Pro účelné hodnocení bylo nutné zvolit záměrným výběrem taková videa, která poskytovala pohled na celé hlasivky, z těchto videí byla vybrána ta, kde byla zaznamenána fonace v přirozené výšce a hlasitosti. Pro další zpracování bylo proto vybráno jen 29 videonahrávek, z toho 26 testových a 3 zácvikové, které obsahovaly dobře viditelnou fonaci v přirozené poloze a hlasitosti (porovnané na základě zvukových záznamů z vyšetření hlasového pole) včetně nádechové fáze před zahájením fonace.

Vytvořený protokol byl společně s videonahrávkami převeden do webové aplikace na provádění percepčních testů Psychoacoustic Editor Test [13].

Respondenti

Pro percepční hodnocení byli osloveni respondenti z řad studentů logopedie, lékařů oborů otorinolaryngologie (ORL) a foniatrie, vokologů a hlasových terapeutů (logopedů). Testu se zúčastnilo celkem 15 hodnotitelů: 6 studentů, 2 hlasoví terapeuti, 2 vokologové, 2 lékaři ORL a 3 foniatři. Každému bylo anonymně přiřazeno identifikační číslo, označení a číslo, což bylo využito pro analýzu výsledků.

Postup získávání dat

Data byla získávána pomocí zmíněného online programu Psychoacoustic Editor Test, který je sám ukládal. Výsledky byly následně přeneseny do tabulek v programu Microsoft Excel a vyhodnocovány pomocí statistických nástrojů v programu MATLAB. Pro analýzu shody hodnotitelů na škálách byl použit koeficient Cronbachova alfa, pro hodnocení shody hodnotitelů kategorických hodnocení byl použit koeficient Fleissova kappa. Pro porovnání výsledných hodnocení jednotlivých stimulů mezi skupinami byl použit nepárový t-test a pro celkové porovnání všech stimulů mezi skupinami párový t-test. Vzájemný vztah hodnocení jednotlivých vlastností byl zjištěn na základě Pearsonovy korelace.

Hodnocení vztahů s poslechovým hodnocením a měřením hlasového pole

Obr. 2 zobrazuje rozložení a typ stimulových ukázek hodnocených v poslechových testech, jejichž výsledky byly publikovány [14,15]. Hodnoceny byly tři mluvní úlohy: středně hlasité čtení (byla vybrána jenom střední věta standardního textu v habituální poloze hlasu), středně silné volání a maximální volání (hodnoceno bylo slovo „haló“). Ve zpěvním hlase byly hodnoceny trojice po sobě jdoucích tónů v jednotlivých půloktávách zpěvu vokálu „á“ v nejsilnější dynamice (fortissimo). V každé ukázce byly hodnoceny vlastnosti modifikovaného GRBAS protokolu, kde byly hodnoceny vlastnosti R – drsnost, B – dyšnost, A – slabost a S – napětí hlasu, rozšířené, I – nestabilita. Místo celkové poruchy (G) byla hodnocena F – plnost hlasu¹.

Výsledná hodnocení laryngoskopických záznamů byla korelována pomocí Spearamanovy korelace s výsledky poslechových testů a měřením hlasových polí.

Výsledky

Z hodnocení anteriorní a posteriorní komprese bylo vyřazeno hodnocení foniatra f3, jelikož respondent tyto vlastnosti nehodnotil podle zadání (nerozlišoval různé stupně). Jeho hodnocení tedy negativně ovlivnilo výslednou shodu. Hvězdička (*) označuje výsledky shody s hodnocením foniatra f3.

Vzájemná shoda hodnotitelů

Vzájemná shoda hodnotitelů byla vyjádřena pomocí Cronbachovy alfy. Shoda byla sledována pro celkovou skupinu všech 15 hodnotitelů (všichni), pak zvlášť pro skupinu 6 „studentů“ oboru logopedie a zbylou skupinu 9 „ne-studentů“. Speciálně byly sledovány trénované skupiny 5 „lékařů“ a 5 nelékařů (VTS). Skupina VTS zahrnovala vokology, terapeuty a jednu studentku (spoluautorku studie se speciálním tréninkem).

V tab. 1 jsou číselně vyjádřeny výsledky shody jednotlivých skupin v hodnocených vlastnostech. Pro výpočet Cronbachovy alfy byla hodnocení NA (nehodnotitelné) nahrazena hodnotou –3, což je odlehlá hodnota půlstupňové škály 0–3.

Všichni hodnotitelé vykazovali výbornou shodu ve všech vlastnostech kromě anteriorní komprese, kde byla shoda dobrá. Nejvyšší shoda byla u míry insuficience (0,95) a nejnižší u anteriorní komprese (0,89). Studenti se nejlépe shodli ve vlastnostech posteriorní komprese a L-M komprese vlevo. Ne-studenti se naopak nejlépe shodli v hodnocení míry insuficience, anteriorní komprese a L-M komprese vpravo. Nejmenší shodu vykazovali lékaři u L-M komprese na obou stranách, kde byla shoda pochybná (napravo 0,63 a nalevo 0,69). Hodnotitelé skupiny VTS měli nejmenší shodu u posteriorní komprese (0,8) a nejvyšší shodu u komprese anteriorní (0,92).

Tab. 2 popisuje shodu různých skupin při hodnocení typu insuficience. K vyhodnocení bylo využito Fleissovy kappy, kdy 0 znamená nulovou shodu a 1 dokonalou shodu. Koeficient vyšší než 0,75 lze považovat za dobrou (přijatelnou) shodu.

Výsledky ukazují pouze mírnou shodu u všech skupin. V rámci mírné shody se nejvíce shodli lékaři (0,47) a nejméně studenti (0,43).

Statistické porovnání hodnocení stimulů jednotlivými skupinami

K vyhodnocení bylo použito párového t-testu, který ukazuje systematické rozdíly v hodnocení všech stimulů. V tab. 3 jsou v horní liště pod sebou vypsány dvě porovnávané skupiny (S1 a S2). Následuje rozdíl jejich mediánových hodnot pro dané vlastnosti. Je-li hodnota kladná, znamená to průměrně vyšší mediánovou hodnotu pro skupinu v horním řádku tabulky. Je-li hodnota záporná, skupina hodnotila průměrně nižšími hodnotami. Hodnota za znakem „|“ zobrazuje hladinu statistické významnosti, „ns.“ znamená nesignifikantní rozdíl hodnocení.

Z porovnání hodnot vyplývá, že studenti oproti ne-studentům, lékařům i skupině VTS hodnotili statisticky významně vyšší stupně u míry insuficience. Při hodnocení posteriorní komprese studenti nadhodnocovali pouze v porovnání se skupinou VTS. U anteriorní komprese studenti hodnotili menšími stupni v porovnání s lékaři. Skupina VTS nadhodnocovala vlastnosti laterálně-mediální komprese na obou stranách v porovnání se skupinami lékařů i studentů.

Lékaři oproti skupině VTS nadhodnocovali posteriorní kompresi.

Vzájemný vztah hodnocení jednotlivých vlastností

Vzájemný vztah hodnocení jednotlivých vlastností byl zjištěn na základě Pearsonovy korelace.

Korelační tabulka (tab. 4) ukazuje výsledná hodnocení skupin s největší shodou hodnocení. Všechny hodnocené vlastnosti byly vzájemně porovnány.

Obecně byla s největší vzájemnou shodou vybrána skupina všech hodnotitelů, jen u hodnocení anteriorní komprese měla největší shodu skupina VTS a u posteriorní komprese skupina všech hodnotitelů bez respondenta f3.

Nejvýznamnější vztah byl zjištěn mezi hodnocením L-M komprese levé a pravé strany, kde byla korelace silná (0,64). Dále byla zjištěna střední velikost vzájemné korelace mezi vlastnostmi posteriorní komprese a L-M komprese vlevo (0,4).

Korelace s parametry hlasových polí a poslechovým hodnocením

Spearmanova korelační analýza mezi parametry měření hlasového pole a hodnocením laryngoskopie (tab. 5) ukázala nejzásadnější vztahy s narůstající celkovou laterálně-mediální kompresí: omezení výškového rozsahu zpěvu, snížení nejvyšší polohy hlasu při zpěvu a omezení celkové plochy hlasového pole. Podobné vztahy ukazují L-M komprese vpravo, avšak na levé straně souvisela L-M komprese pouze s redukcí výškového rozsahu při zpěvu.

Korelace poslechového hodnocení hlasu s hodnocením laryngoskopie (tab. 6) ukázala, že míra insuficience má nejvýraznější a celkově nespecifický vliv na kvalitu hlasu. Snižuje znělost habituálního hlasu a hluboké zpěvní polohy, zvyšuje nestabilitu zpěvu v přechodové oblasti, při maximálním a středním volání. S mírou insuficience narůstá dyšnost zpěvu v přechodové a hluboké oblasti zpěvu, dále při maximálním volání. Insuficience uzávěru zvyšuje slabost hlasu ve středním volání a zvyšuje drsnost v hluboké zpěvní poloze.

Z dalších laryngoskopických vlastností se na poslechovém hodnocení (tab. 7) projevila už jen celková L-M komprese (součet obou stran) a L-M komprese vlevo. Ta nejvýznamněji zvyšuje nestabilitu střední zpěvní polohy a snižuje plnost v hluboké zpěvní poloze, v habituálním hlase narůstá napětí. Laterálně-mediální komprese vlevo samostatně zvyšuje napětí střední zpěvní polohy a celková komprese zvyšuje slabost hluboké zpěvní polohy.

Diskuze

Z výsledků výzkumu je patrný vysoký stupeň shody mezi respondenty při hodnocení supraglotických kompresí a míře insuficience. V hodnocení typu insuficience byla shoda pouze mírná, pravděpodobně z důvodu možnosti různého náhledu či změny typu během fonace. U anteriorní komprese je možno pozorovat nižší shodu v hodnocení než u ostatních kompresí, pravděpodobně z důvodu častého využívání hodnocení NA – nehodnotitelné.

Jediným výrazným rozdílem ve shodě bylo hodnocení vlastnosti laterálně-mediální komprese na obou stranách lékaři. Ukázalo se, že pro velikost shody vyšší zkušenost lékařů nehrála roli, jelikož u L-M komprese se shodli méně než studenti. Ti se byli schopni shodnout, ačkoliv se s podobnými ukázkami předtím nesetkali. Při hodnocení pravděpodobně vycházeli z nákresů a nebyli ovlivněni zkušeností.

Na základě analýzy výsledků bylo zjištěno, že se hodnocení určitých vlastností ně­kte­rými skupinami odlišuje. Celkově lze pozorovat, že studenti v porovnání s ostatními skupinami poměrně nadhodnocovali míru insuficience. Tato vlastnost jako jediná neměla graficky znázorněnou škálu. Dá se odhadovat, že to bylo proto, že se oproti lékařům nikdy nesetkali s těžšími projevy, než které byly použity v testových stimulech.

Po prostudování zahraničních klasifikací [4, 8, 9, 12] je patrné, že spojují vlastnosti anteriorní a posteriorní komprese do jedné anteroposteriorní komprese. Při tvorbě testového protokolu byly vlastnosti rozděleny na anteriorní a posteriorní kompresi, aby se potvrdila či vyvrátila jejich vzájemná korelace. Souvislost hodnocení anteriorní a posteriorní komprese výsledky nepotvrdily. Uvedené klasifikace taktéž spojují hodnocení komprese pravé a levé ventrikulární řasy. Naše výsledky tuto korelaci potvrdily. U dvou stimulů byla však patrná odlišná hodnocení pro pravou a levou stranu, tato rozdílnost pramenila pravděpodobně z organické příčiny (př. parézy jedné hlasivky), kdy ventrikulární řasa poskytuje určitou kompenzaci uzávěru při fonaci. Rozdělení komprese pro obě strany bylo využito v [10].

Naše výsledky potvrzují nezávislost výše popsaných zkoumaných vlastností. Proto by měly být hodnoceny samostatně jak při vyšetření funkce hrtanu, tak při tvorbě hodnoticích materiálů, a to zejména v případech asymetrie a výrazné organicity.

Nejvýznamnější vztahy mezi parametry hlasového pole a hodnocením laryngoskopie se týkaly zejména L-M komprese (vztahy převažovaly u hodnocení pravé strany hrtanu a součtu levé a pravé strany). L-M komprese systematicky snižovala maximální výšku zpěvního hlasového pole, tím i tónový rozsah a plochu hlasového pole. Toto zjištění je ve shodě s experimentálním měřením vysokorychlostního snímání kadáverů psích hrtanů při manipulaci mezery mezi nepravými hlasivkami. Zúžení snižovalo základní frekvenci, snížilo spektrální sklon, prodlužovalo kontakt hlasivek, nemělo však efekt na SPL [17].

Naše předchozí studie prokázaly snížení maximální výšky ve zpěvním hlasovém poli, a tedy i zmenšení tónového rozsahu jako typický projev organických poruch hlasu. U mužů je snížení těchto parametrů spojeno zejména s nárůstem celkové poruchy, dyšnosti a slabosti hlasu [18], u skupiny žen s funkčními problémy hlasu se však právě přidává efekt nárůstu napětí hlasu [16].

Supraglotické komprese (laterálně-mediální i anteroposteriorní) byly obecně považovány za projevy hlasové hyperfunkce, novější podrobnější výzkum však prokázal, že tato aktivita supraglotické oblasti je běžná u hlasových profesionálů i u normální populace [19, 20]. Lze ale předpokládat, že zejména anteroposteriorní konstrikce je charakteristickým projevem dysfonie. Supraglotická aktivita je součástí normální hrtanové artikulace (např. glot­tal stop) [5]. Statická složka předozadní i laterálně-mediální komprese však vykazovala zejména skupina pacientů s hyperfunkční poruchou hlasu [10]. Ventrikulární aktivita byla typická i pro skupinu pacientů s jednostrannou parézou hlasivky, kde fungovala jako vhodný kompenzační mechanizmus, který zlepšoval kvalitu hlasu [21].

Míra insuficience je parametr, který koreloval s percepčním hodnocením různých parametrů u různých hlasových úkolů (tab. 6). Při hodnocení habituálního hlasu se nejsystematičtěji s nárůstem insuficience zmenšovala plnost (parametr F). Při středně silném volání se s nárůstem míry insuficience nejvýrazněji zvýraznila nestabilita a slabost hlasu, ale při maximálním volání nestabilita a hlasová dyšnost. Ve zpěvním hlasu ve všech polohách s nárůstem insuficience narůstala v zásadě hlasová dyšnost. Toto zjištění ukazuje, že míra insuficience je nespecifickým znakem různých projevů poruch hlasu na jeho kvalitu. Lze se domnívat, že typ insuficience může být výrazně specifičtější, ale z našeho výzkumu takový závěr není možné udělat. Naše pozorování potvrzují i zjištění ze studie [22], kde ze subjektivních parametrů hodnocení laryngoskopických záznamů bylo hodnocení míry insuficience zásadní pro odlišení poruchy hlasu od normálního hlasu.

Laterálně-mediální komprese v habituálním hlase zvýrazňovala stupeň napětí hlasu, kdežto u zpěvu zvyšovala slabost a snižovala plnost hlasu v hluboké poloze, ve střední zvyšovala napětí a nestabilitu. Tato zjištění jsou v souladu se studií [23], kde byla konstrikce ventrikulárních řas při trénované manipulaci nastavení vokálního traktu u normofonických mluvčích spojována s percepcí glottal fry (pulzního rejstříku), drsnosti a napětí, naopak uvolněné nepravé hlasivky se projevovaly nárůstem dyšnosti. Předkládaná studie potvrzuje, že L-M komprese je spojena s nárůstem napětí hlasu, ale také hlasové slabosti. Proto je nutné uvažovat o tom, že L-M komprese i v tomto případě může být projevem kompenzace hlasové slabosti, která se v této studii projevovala zejména nárůstem insuficience hlasivkového uzávěru.

Závěry

Práce popisuje laryngoskopické hodnocení supraglotické aktivity jakožto součást funkční činnosti hrtanu. Podle výsledků vztahů mezi hodnocením aktivity jednotlivých částí supraglotické oblasti hrtanu je vhodné původní dělení na anteriorně-posteriorní kompresi rozdělit na separátní hodnocení anteriorní a posteriorní části, protože jejich aktivita byla odlišitelná a nezávislá. Laterálně-mediální supraglotická komprese levé a pravé části hrtanu v našich hodnoceních výrazně korelovaly, a proto je není potřeba hodnotit separátně. Laterálně odlišné hodnocení se projevuje zejména u asymetrických stavů postižení hrtanu, jako například paréza jedné hlasivky.

Ve vztahu s parametry hlasového pole se statisticky významně projevila jenom laterálně-mediální komprese, která snižovala maximální dosahovanou výšku, výškový rozsah a plochu hlasového pole zpěvního hlasu. Vzhledem k projevům při poslechovém hodnocení hlasu je možné L-M kompresi spojit s nárůstem hlasového napětí, ale také považovat jako kompenzační mechanizmus při hlasové slabosti při insuficienci glottis.

Míra insuficience v komfortní výšce a hlasitosti je podle korelace s percep­čním hodnocením různých úkolu nespecifickým znakem poruchy hlasu, projevuje se obecným zhoršením kvality hlasu.

Vzájemná shoda jednotlivých skupin hodnotitelů paradoxně ukázala na lepší shodu nelékařských skupin, které se pravděpodobně více řídily grafickými instrukcemi. Z tohoto důvodu nutno uvažovat, že tento typ hodnocení byl pro lékaře novým a pro další použití by byl vhodný specifický zácvik.

Výsledky hodnocení laryngoskopických nálezů na škálách lze využít v dalším vzdělávání. Na jejich základě byl připraven didaktický materiál pro nácvik hodnocení supraglotické aktivity hrtanu, který byl publikován v podobě online výukového testu na stránkách Výzkumného centra hudební akustiky HAMU [24].

Prohlášení o střetu zájmu

Autor práce prohlašuje, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku není ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou. Toto prohlášení se týká i všech spoluautorů.

Grantová podpora

Tato studie vznikla na Akademii múzických umění v Praze v rámci projektu „Subjektivní a objektivní aspekty kvality hudebních zvuků“ podpořeného z prostředků Institucionální podpory na dlouhodobý koncepční rozvoj vý­zkumné organizace, kterou poskytlo MŠMT v roce 2022, a za podpory projektu Fondu rozvoje CESNET „Komunikační platforma pro zlepšení výuky hlasové problematiky a jejího výzkumu“.

ORCID autora

M. Frič ORCID 0000-0003-1583-4721.

Přijato k recenzi: 22. 4. 2022

Přijato k tisku: 30. 9. 2022

RNDr. Marek Frič, Ph.D.

Výzkumné centrum hudební akustiky (MARC)

Hudební a taneční fakulta

Akademie múzických umění v Praze

Malostranské nám. 13

18 01 Praha 1

marek.fric@hamu.cz