Výtěžnost sluchové zkoušky šepotem společně s vyšetřením screeningových otoakustických emisí v záchytu nedoslýchavosti

Souhrn

Úvod: Cílem práce je zhodnocení výtěžnosti sluchové zkoušky šepotem společně s vyšetřením screeningových transientně evokovaných otoakustických emisí (TEOAE) k záchytu nedoslýchavosti při prvním kontaktu s dospělým pacientem se subjektivně udávanou poruchou sluchu, kdy u pacienta nelze provést prahovou tónovou audiometrii. Metodika: V prospektivní studii je hodnocen soubor pacientů, kteří byli současně vyšetřeni klasickou sluchovou zkouškou šepotem, screeningovými TEOAE a tónovou audiometrií na Klinice otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku Pardubické nemocnice. V souboru je 62 pacientů s poruchou sluchu a 14 osob bez poruchy sluchu. Výsledky: Senzitivita sluchové zkoušky šepotem byla 85 % a TEOAE 71 %. Kombinací obou vyšetření se senzitivita záchytu poruchy sluchu zvýšila na 94 %. Současně je přítomná relativně vysoká specificita vyšetření (75 %). V dia­gnostice nedoslýchavosti pomocí sluchové zkoušky šepotem a TEOAE jsme nezachytili 3,3 % pacientů s poruchou sluchu prokázanou prahovou tónovou audiometrií. Závěr: Pokud není v krátkém čase dostupná tónová audiometrie, lze k záchytu nedoslýchavosti využít kombinace sluchové zkoušky šepotem a TEOAE. Tento postup lze doporučit i při screeningu poruch sluchu seniorů, který je v současné době diskutovaným tématem.

Klíčová slova:

nedoslýchavost – screening – sluchová zkouška šepotem – transientně evokované otoakustické emise – TEOAE

Úvod

Nedoslýchavost je celosvětovým problémem. Podle údajů Světové zdravotnické organizace žije na světě 466 milionů lidí s poruchou sluchu [1]. Statistická data pro ČR, týkající se počtu dospělých osob trpících poruchou sluchu, nejsou přesně známa [2]. Klasifikace WHO hodnotí nedoslýchavost podle průměrné ztráty v dB, zjištěné při vyšetření prahovou tónovou audiometrií na frekvencích 500, 1 000, 2 000 a 4 000 Hz [1].

Při podezření na vadu sluchu jsou v první řadě prováděna vyšetření otoskopická, lépe otomikroskopická, ladičkové zkoušky, zkouška řečí a šepotem, tympanometrické vyšetření a další audiometrické metody.

Podle potřebné míry spolupráce pacienta dělíme metody vyšetření sluchu na subjektivní a objektivní. Subjektivní metody zahrnují klasickou sluchovou zkoušku hlasitou řečí a šepotem, ladičkové zkoušky, prahovou tónovou audiometrii, nadprahovou audiometrii a audiometrii slovní. K objektivním metodám patří tympanometrie, měření sluchových evokovaných potenciálů a vyšetření otoakustických emisí [3–5].

Sluchová zkouška hlasitou řečí a šepotem je orientačním vyšetřením sluchu, které podává informaci o tíži sluchového postižení a také o stavu rozumění. Posuzovaným kritériem je vzdálenost, ze které je pacient schopen bezchybně opakovat předkládaná slova. Vyšetření je prováděno v tiché 6 metrů dlouhé místnosti, monoaurálně se zahlušením druhého ucha pacienta k zamezení přeslechu a se současným cloněním možného bočního pohledu pacienta [3, 5]. Vyšetření sluchu zkouškou šepotem je jednoduché a bez nároků na technické vybavení. Je však vyšetřením subjektivním, vyžadujícím spolupráci nemocného a zaškolený personál.

Otoakustické emise jsou signály generované aktivní kontrakcí zevních vláskových buněk Cortiho orgánu kochley [3, 7]. Jsou především ukazatelem normální funkce zevních vláskových buněk, současně středního ucha a zvukovodu. Screeningové TEOAE jsou průkazné u osob s normálním sluchem nebo osob se sluchovými ztrátami menšími než 30 dB HL (hearing level) [3]. Vyšetření otoakustických emisí je rychlá, neinvazivní, objektivní metoda s vysokou senzitivitou [3, 8]. Prakticky se tato metoda uplatňuje především při screeningovém vyšetření sluchu novorozenců [9] a hodnocení funkce sluchového orgánu u psychogenní poruchy sluchu, simulace a retrokochleárních patologií [3, 10, 11]. Úspěšnost provedení vyšetření otoakustických emisí závisí na klidu pacienta, správném usazení sondy a tichosti vyšetřovací místnosti [3]. Otoakustické emise jsou emitovány spontánně nebo evokovaně bez závislosti na stavu vědomí. Transientní otoakustické emise (TEOAE) vznikají po stimulaci zevních vláskových buněk krátkými slabými čistými tóny – kliky [3, 9]. Trasientní otoakustické emise dělíme podle použitého přístroje na klinické a screeningové. Screeningové TEOAE jsou vyšetřovány pomocí přenosných přístrojů, které jsou používány v rámci novorozeneckého screeningu (obr. 1). Výsledek PASS ukazuje na výbavnost TEOAE a vylučuje vážnou poruchu sluchu na úrovni zevního, středního a vnitřního ucha. Emise však mohou být výbavné v případě retrokochleární a centrální poruchy sluchu [11]. Nevýbavnost emisí značí výsledek REFER, kdy u pacienta nelze vyloučit poruchu sluchu jakékoli etiologie [3]. Výbavnost TEOAE klesá s věkem pacienta [12, 13]. Použití přístroje je jednoduché a v současnosti dostupné i cenově.

V hodnocení tíže nedoslýchavosti neexistuje mezi audiology shoda. Zhodnocení typu a tíže nedoslýchavosti je možné na základě výsledku klasické sluchové zkoušky řečí a šepotem, tónového a slovního audiogramu. V případě tónového audiogramu můžeme vycházet z průběhu křivky vzdušného vedení nebo využít výpočtu sluchových ztrát v procentech podle Fowlera. Dále lze vycházet z hodnoty PTA (pure-tone average), která je průměrnou hodnotou sluchového prahu na frekvencích 500, 1 000, 2 000 a 4 000 Hz udávané v decibelech. V ně­kte­rých pub­likacích je PTA stanovována pouze ze 3 frekvencí (500, 1 000 a 2 000 Hz, tzv. řečové frekvence) [4, 14].

Klinický potenciál využití orientačního vyšetření sluchu hlasitou řečí a šepotem s vyšetřením TEOAE nebyl dosud dostatečně popsán. Tyto dvě rychlé neinvazivní metody by při dostatečné senzitivitě a přijatelné specificitě mohly být využity pro záchyt nedoslýchavosti v případech, kdy není dostupná prahová tónová audiometrie, nebo v rámci screeningových metod u dospělých.

Cíl práce

Cílem práce je zhodnocení výtěžnosti sluchové zkoušky šepotem provedené společně s vyšetřením TEOAE v záchytu nedoslýchavosti při prvním kontaktu s dospělým pacientem s udávanou poruchou sluchu v situacích, kdy u pacienta nelze provést ke zhodnocení typu a tíže nedoslýchavosti prahovou tónovou audiometrii (např. o pohotovostních službách, v případě technické poruchy audiometru, špatně pohyblivého nebo ležícího pacienta).

Pro tuto práci jsme si stanovili následující otázky:

1. Lze zachytit pomocí klasické sluchové zkoušky šepotem a screeningových TEOAE poruchu sluchu (stanovené jako PTA větší než 25 dB) ?

2. Jaká je senzitivita a specificita námi prováděné sluchové zkoušky šepotem a screeningových TEOAE?

Materiál a metodika

V prospektivní studii je hodnocen soubor pacientů, kteří byli současně vyšetřeni sluchovou zkouškou šepotem, tónovou audiometrií a screeningovými TEAOE na Klinice otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku Pardubické nemocnice. Soubor pacientů není vzorkem populace. Jedná se o pacienty se subjektivně udávanou poruchou sluchu, kteří se dostavili k vyšetření na pracoviště. Do studie bylo zařazeno 76 probandů. V souboru je 62 pacientů s nedoslýchavostí a 14 osob s normálním sluchovým prahem.

U vyšetřovaných pacientů byla odebrána osobní anamnéza se zaměřením na výskyt středoušních zánětů, anamnézu provedených středoušních operací, na délku a charakter subjektivních obtíží pacienta. Subjektivní obtíže pacienta zahrnovaly údaje o subjektivním stavu sluchu pro každé ucho zvlášť – sluch subjektivně zhoršen/nezhoršen, přítomnost/nepřítomnost ušního šelestu, přítomnost/nepřítomnost závratí, délka obtíží – náhle vzniklé/dlouhodobé. V souboru pacientů se nacházejí i zdravé osoby bez sledovaných subjektivních obtíží.

Pomocí uvedených metod (subjektivní – vyšetření klasickou sluchovou zkouškou šepotem a objektivní – TEOAE) jsme si kladli za cíl zachytit všechny pacienty s poruchou sluchu. Poruchu sluchu jsme definovali jako PTA vyšší než 25 dB na vyšetřovaném uchu.

Vyšetření sluchovou zkouškou šepotem bylo prováděno různými lékaři a sestrami našeho pracoviště. Posuzovaným kritériem byla vzdálenost, ze které byl pacient schopen bezchybně opakovat předkládaná slova s hlubokými hláskami a vysokými hláskami. Výsledné sluchové skóre bylo stanoveno jako průměr z těchto dvou získaných hodnot (např. (á) 6, (í) 5, výsledné skóre 5,5 m).

Vyšetření TEOAE bylo prováděno screeningovým přístrojem Natus Echo-screen využívajícím nelineární klik s intenzitou stimulu 70–85 dB SPL. Intenzita stimulu kolísá v závislosti na objemu zvukovodu. Vyhodnocení všech měření probíhalo automaticky – PASS, REFER.

Při stanovení normy sluchu jsme vycházeli z klasifikace WHO, která definuje normu jako PTA = 25 dB a méně. Hodnota PTA (pure-tone average) je průměrnou hodnotou sluchového prahu na frekvencích 500, 1 000, 2 000 a 4 000 Hz udávanou v decibelech [14].

Statistické zpracování bylo provedeno statistikem pomocí programu NCSS 2021. K vyhodnocení získaných dat v souboru byla využita deskriptivní statistika k charakterizaci skupin, výpočet senzitivity a specificity a statistická funkce korelace. Korelace byly vyhodnoceny pomocí Spearmanova korelačního koeficientu. Korelační koeficient byl interpretován v následujících rozmezích: 0,00–0,10 žádná korelace, 0,10–0,39 slabá, 0,40–0,69 střední, 0,70–0,89 silná a 0,90–1,00 velmi silná korelace.

Výsledky

Do souboru bylo zařazeno 76 osob (152 uší). V souboru je zastoupeno 38 mužů (50 %) a 38 žen (50 %). Průměrný věk pacienta byl 50 let (medián 52 let). Nejmladšímu pacientovi v souboru bylo 17 let, nejstaršímu 88 let.

Tíže nedoslýchavosti v souboru zobrazuje tabulka (tab. 1, graf 1).

Vyšetřením sluchu sluchovou zkouškou šepotem dosáhlo normy 71 ze 152 uší (46,7 %). Lehkou nedoslýchavost jsme prokázali u 27 uší (17,7 %). Středně těžkou nedoslýchavost jsme zjistili u 20 uší (13,1 %). Těžké nedoslýchavosti dosáhlo 15 uší (9,8 %). Velmi těžkou nedoslýchavost a zbytkový sluch jsme prokázali u 19 uší (12,5 %) (tab. 1, graf. 1).

Screeningové TEOAE byly výbavné u 91 uší (60 %) ze 152 vyšetřovaných. Přítomnost TEOAE u všech pacientů v souboru zobrazují tab. 2 a 3. Z našeho souboru vyplývá, že pacienti s výbavnými TEOAE dosahují lepších hodnot ve sluchové zkoušce šepotem i v průměrné hodnotě sluchového prahu tónového audiogramu PTA než pacienti bez výbavných TEAOE. Dále vyplývá méně častá výbavnost TEOAE u starších osob i při zachovaném sluchu. Avšak u 7 uší se středně těžkou poruchou sluchu (41–60 dB) byly TEOAE výbavné (tab. 2, graf 2, tab. 3).

Ze 152 uší, u kterých bylo provedeno vyšetření sluchu klasickou sluchovou zkouškou šepotem, mělo normální nález 12 uší (7,5 %), u kterých pak byl prokázán PTA vyšší než 25 dB. Z těchto 12 vyšetřovaných uší byly TEOAE přítomné u 5 (3,3 %). Znamená to, že celkem u 3,3 % osob jsme v naší studii nebyli schopni zachytit poruchu sluchu (podle výsledků PTA) pomocí kombinace klasické sluchové zkoušky šepotem a TEOAE.

Korelace jednotlivých metod vyšetření sluchu (vyšetření klasickou sluchovou zkouškou šepotem, průměr hodnot sluchového prahu na všech frekvencích tónové prahové audiometrie a PTA) byly statisticky významné na hladině významnosti 0,01 (tab. 4). Hodnoty dokládají obecně velmi dobrou výpovědní hodnotu klasické sluchové zkoušky šepotem ve vztahu k výsledku tónové audiometrie a PTA. Korelace byla v obou případech záporná, tedy čím větší byla vzdálenost u sluchové zkoušky, tím menší byly průměrné ztráty celého audiogramu, resp. PTA 4 frekvencí. Korelační koeficient činil –0,77, což je silná korelace. Korelace mezi věkem a ostatními sledovanými parametry se pohybovala v rozmezí –0,49 až 0,62; tedy v oblasti střední míry korelace.

Na základě vyhodnocení souboru jsme stanovili senzitivitu a specificitu použitých metod vyšetření sluchu. Senzitivita námi prováděné sluchové zkoušky šepotem byla 85 % a specificita 81 %. Senzitivita provedených screeningových TEOAE 71 % a specificita 93 %. Současným využitím obou metod vyšetření sluchu jsme dosáhli senzitivity 94 % a specificity 75 % (tab. 5).

Diskuze

Cílem práce bylo zhodnotit, jak spolehlivě zachytíme pacienty s poruchou sluchu při využití jednoduchých metod (sluchové zkoušky šepotem společně s vyšetřením sluchu pomocí screeningových TEOAE) v situacích, kdy u pacienta nelze provést ke zhodnocení typu a tíže nedoslýchavosti prahovou tónovou audiometrii (např. při pohotovostních službách, v případě technické poruchy audiometru, u pacienta se sníženou mobilitou). Tato kombinace jednoduchých metod by mohla být potenciálně využita ve screeningu sluchu seniorů, který je jednou z nových výzev WHO. Vyšetření sluchu šepotem pro screeningové účely WHO uvádí jako použitelné při nedostupnosti jiných sofistikovanějších metod [15]. Na základě našich výsledků můžeme usuzovat, že kombinace sluchové zkoušky šepotem s TEOAE jsou vhodnou metodou pro screening sluchu dospělých (případně seniorů), protože populační screening by měl být především dostatečně senzitivní metodou. Senioři, kteří by byli prostřednictvím sluchové zkoušky šepotem a TEOAE identifikováni jako rizikoví vzhledem k poruše sluchu, by měli být odesláni ke komplexnímu ORL vyšetření včetně prahové tónové audiometrie.

Je třeba mít na paměti, že výsledek sluchové zkoušky šepotem závisí na správnosti jejího provedení vyšetřujícím personálem, spolupráci pacienta a okolních podmínkách (hlučnost prostředí). V našem souboru bylo 12 pacientů s hodnotou PTA vyšší než 25 dB, kteří však rozuměli šepotu na 6 metrů. Z toho 3 osoby měly hodnotu PTA vyšší než 40 dB. Jednalo se tedy o pacienty se střední až středně těžkou nedoslýchavostí podle WHO. Nesoulad mezi zkouškou šepotem a naměřenou hodnotou PTA může být dán nepřesností provedení sluchové zkoušky šepotem (nedostatečné zahlušení nevyšetřovaného ucha), ale i skutečností, že hodnotí také stav rozumění (schopnost slovo domýšlet, vnitřní informace řeči, vliv inteligence), na rozdíl od tónové audiometrie hodnotící práh sluchu pro čisté tóny.

Na základně vysoké senzitivity a přijatelné specificity můžeme předpokládat, že lze využít kombinaci uvedených metod (zkouška šepotem a TEOAE) také k orientačnímu vyšetření sluchu u pacientů v situacích, kdy není dostupné vyšetření prahovou tónovou audiometrií. Vyšetření TEOAE si neklade takové nároky na zaškolený personál, prostor a přístrojové vybavení jako tónová audiometrie (odhlučněná audiokomora) (obr. 1).

Klinické studie prováděné na novorozencích uvádějí senzitivitu a specificitu samotných TEOAE podstatně vyšší, než byla zjištěna v našem souboru (71 a 93 %), a to 99 % a specificitu 90–95 %. Je známo, že výbavnost TEOAE se s rostoucím věkem pacienta snižuje [16–18], což potvrdil i náš soubor. Pacienti s výbavnými TEOAE tedy mají nižší průměrný věk než pacienti, u nichž TEOAE výbavné nebyly. Výbavnost TEOAE vykazuje též výraznou variabilitu [19]. Samotné využití vyšetření TEOAE u dospělé populace nepovažujeme za dostačující k záchytu nedoslýchavosti (tab. 2, graf 2).

Využitím vyšetření TEOAE se zabývalo několik českých autorů. Ve svých studiích se zaměřují na vyšetření klinických TEOAE a vyšetření distorzních produktů otoakustických emisí (DPOAE) u různých skupin pacientů, a to normálně slyšících i pacientů s nedoslýchavostí různé etiologie. Valvoda et al. popisují standardizaci metodiky vyšetření otoakustických emisí. Výsledkem jejich studie je zjištění, že měření OAE u normálně slyšících vykazuje značnou interindividuální variabilitu, což je v souladu s naším zjištěním. Poukázali na signifikantně vyšší amplitudy TEOAE na pravých uších bez rozdílu pohlaví. Metodu vyšetření OAE hodnotí jako velmi dobře opakovatelnou, tedy intraindividuálně stabilní [8]. Dále se Valvoda et al. zabývali výbavností evokovaných OAE u pacientů s náhlou ztrátou sluchu v hlubokých frekvencích na podkladě endolymfatického hydropsu a nevýbavností OAE u pacientů s náhlou těžkou idiopatickou kochleární poruchou sluchu. U těchto typů nedoslýchavosti neprokázali význam OAE ke stanovení prognózy úpravy sluchu [20]. Vyhodnotili nálezy evokovaných OAE u pacientů s retrokochleární poruchou sluchu, kdy OAE mohou být výbavné nezávisle na velikosti sluchové ztráty. V tomto případě OAE mohou mít vztah k prognóze a volbě terapie [21]. Valvoda et al. dále na kazuistikách dokumentují možnost využití měření OAE u dětských pacientů s opožděným vývojem řeči, výbavnost TEOAE a nevýbavnost DPOAE u pacientů s ventilační trubičkou [21]. Hodnotí také výbavnost OAE po různých typech ušních operací [19]. Výbavnost TEOAE u pacientů s tympanometricky potvrzeným podtlakem a přetlakem hodnotili ve své studii Čelakovský et al. [23].

Engdahl et al. se v populační studii na 6 415 dospělých pacientech s věkovým průměrem 50 let zabývali schopností TEOAE rozlišovat mezi zdravým uchem a uchem se zvýšeným sluchovým prahem. Na základě výsledků této studie bylo zjištěno, že hodnoty naměřené pomocí TEOAE mají silnější korelaci s tónovou audiomet­rií zejména ve vysokých frekvencích. Ve zmíněné studii byly však využity klinické TEOAE s měřením specifickým pro frekvence 1–4 kHz. Autoři navíc upozorňují, že pro klinickou praxi a rozlišovací schopnost vyšetření je důležité nastavení správné cut-off hodnoty. Ta by se měla ideálně pohybovat v rozmezí 35–40 dB [24].

Závěr

Pouze komplexní audiometrické vyšetření nám přináší dostatek informací o poruše sluchu pacienta. Ne vždy jsou tato vyšetření dostupná. Podle výsledků naší studie se jako možné vyšetření pro záchyt poruchy sluchu ukazuje kombinace sluchové zkoušky šepotem za současného provedení vyšetření TEOAE. Samotná sluchová zkouška šepotem má senzitivitu 85 %, jejím doplněním o TEOAE se senzitivita zvýšila na 94 %. Současně je přítomna přijatelná specifita 75 %. Výsledky naší studie podporují možnost využití vyšetření TEOAE společně se zkouškou šepotem u dospělé populace při nemožnosti využít tónovou audiometrii. Kombinace těchto vyšetřovacích metod by mohla být využita i ve screeningu sluchu seniorů pro její vysokou senzitivitu, nízkou časovou náročnost i nižší nároky na edukaci vyšetřujících.

Prohlášení o střetu zájmu

Autorka práce prohlašuje, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku není ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku ne­byly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou. Toto prohlášení se týká i všech spoluautorů.

Poděkování

Za statistické zpracování dat děkujeme RNDr. Evě Čermákové z Oddělení výpočetní techniky, Lékařské fakulty v Hradci Králové, Univerzity Karlovy v Praze.

Grantová podpora

Podpořeno projektem Univerzity Karlovy SVV-260543/2020.

ORCID autorů

H. Faitlová ORCID 0000-0002-0608-4087,

V. Blanař ORCID 0000-0002-8077-8925,

J. Vodička ORCID 0000-0002-2541-6286.

Přijato k recenzi: 22. 7. 2021

Přijato k publikaci: 18. 5. 2022

MUDr. Michaela Bukvová

Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku

Nemocnice Pardubického kraje a. s.

Pardubická nemocnice

Kyjevská 44

530 03 Pardubice IV

Michaela.Bukvova@nempk.cz