Spontánní tympanoplastiky - padesát roků od jejich poznání

Spontánní tympanoplastiky, vzniklé produktivně reparativními procesy v průběhu chronických zánětů středního ucha, nejčastěji s cholesteatomem, mají podobu ekranizace nebo kolumelizace s řadou možných variet. V celém souboru operovaných středouší pro chronický zánět tvoří asi čtvrtinu. Vzhledem k trvalosti velmi dobrého pooperačního sluchu by jim měla být dávána přednost před standardizovanými chirurgickými artefakty. Předoperační diagnostika spontánních tympanoplastik je založena na dobrém sluchu a v případě nejistoty na HRCT. Zachování spontánní tympanoplastiky zkracuje průběh operace a vylučuje potřebu dvoudobých operací a second look.

Klíčová slova:
spontánní tympanoplastiky, cholesteatom, ekranizace, kolumelizace, chirurgické artefaktory.

ÚVOD

V padesátých letech minulého století dochází k renezanci tympanoplastické chirurgie, jejíž základy byly položeny o 75 roků dříve Kesselem a jeho následovníky. Byly získávány nové teoretické a praktické poznatky, v jejichž rámci významné místo zaujala více jak desítka publikací Jana Hybáška. Právě před padesáti roky, v r. 1958, J. Hybášek, když se sám dožíval šedesáti roků, věnoval svému příteli a zakladateli moderní slovenské otorinolaryngologie prof. Jánu Lajdovi k jeho padesátinám svoji objevnou studii o „samovolných“, čili spontánních tympanoplastikách (STP) (7). Stejné téma v témže roce popsali také Agazzi a Zanotti (1).

Diskuse a další studie, zejména početné právě v české a slovenské literatuře (3, 4, 8, 9, 12, 13, 14), ale též zahraničních autorů (15, 16, 17, 18), ukázaly další cesty pro funkčně rekonstrukční praxi v oblasti středouší. Téma STP bylo ve své době bohatě zavzato do monografií (např. Wullsteinovy) a příruček (např. Berendes-Link-Zöllner). U nás jim věnoval v r. 1968 kapitolu ve své monografii Tympanoplastiky Kotyza (11). V poznání STP sehrály svoji roli např. i studie hledající příčiny významných sluchových rozdílů po radikálních operacích (6, 10) nebo zkoumajících předpoklady pro úspěšnost tympanoplatik (16).

Současná literatura, i monografická, o existenci termínu a klinickém nálezu STP mnoho nevypovídá. Nasměrování internetové medicíny na anglosaskou literaturu a též naše volba kratičké retrospektivy nás zbavuje hodnotných, byť starších poznatků. V publikacích uvedených v Medline a Web of Science z uplynulého šestiletí 2002 - 2007 jsem našel z 286 citací tympanoplastik jedinou práci (2). V angloamerické literatuře vystupují spontánní tympanoplastiky obvykle pod termínem „natural“ (17) nebo „naturally formed” (2). Udávané spodobení STP Lehmannem v jeho atlase z r. 1905 jsem nezjistil.

Studie záhy ukázaly, že spontánně vytvořené funkční struktury v průběhu reparativních pochodů chronických středoušních zánětů měly v průměru lepší a zejména trvalejší sluch než chirurgicky tvořené. Do r. 1965 byla v podstatě kapitola celé tympanoplastické chirurgie uzavřena a vyhodnocena, pozdější i dnešní snahy jsou pak orientovány převážně na problematiku tympanoplastických materiálů, přičemž je zřetelný návrat k autologním, jak byly užívány před 50 roky. Zatím zůstávají v praxi neověřeny novější poznatky akustiků, nabízející další možnosti rekonstrukčních postupů (5).

Pro úplnost našeho historického pohledu: Daleko dříve než byly definovány STP, byly popsány spontánní sanace při otitidách s cholesteatomem, jako tzv. „spontánní radikálky“. I ty byly vzorem pionýrům sanační chirurgie na konci 19. století. Vývoj a osud sanační chirurgie, obvykle neoddělitelné součásti tympanoplastik, probíhal od radikálních výkonů k výkonům s uchováním zadní stěny zvukovodu či zmenšení trepanační dutiny, ne vždy patřičně kriticky. Proto dnes, zejména u mezoepitympanálních forem cholesteatomů, pro vysokou míru recidiv po uzavřených technikách je znovu příklon k adekvátnějším výkonům.

DEFINOVÁNÍ STP

STP se dělí na: 1. vzniklé v průběhu chronického zánětu již před operací a 2. vzniklé v průběhu hojení rány po operaci, někdy v rámci tzv. neúplných chirurgických plastik. Ty první mají obvykle dobrý sluch již před operací, ty druhé naopak klasické ztráty sluchu, obvyklé pro přerušený řetěz kůstek. V průběhu operace jen výjimečně nás může zaskočit skutečnost, že předoperačně dobrý převod je zajišťován patologickou strukturou, jako např. cholesteatomovou perlou. Do STP by bylo možné řadit i zcela běžné „spontánní myringoplastiky“.

Z hlediska realizace sluchového vjemu jsou STP dvojího typu: kolumelizace – což odpovídá Wullsteinovu typu III a  méně často II, a ekranizace, které odpovídají typu IV, event. s uchovaným řetězem kůstek. Předoperačně vzniklé STP se váží převážně na klasické formy epitympanálních zánětů s cholesteatomem, u nichž většinou je ventilační funkce sluchové trubice a mezotympana dobrá, ale neventiluje nadbubínková dutina. Předpoklad pro vznik spontánní kolumelizace definuje Jan Hybášek takto:

1. Pars tensa bubínku je zachovaná, perforace je v pars flaccida.
2. Je rozrušený řetěz kůstek v ET a uchovaný třmínek.
3. Hlavička třmínku je srostlá s bubínkem, jehož horní okraj nebo mezoepitympanální bariéra jsou přirostlé k valu n. 7. a uzavírají malou bubínkovou dutinu.
4. Ztráty v tónovém audiogramu před operací jsou obvykle ve frekvencích řeči v průměru 20 dB.

Předpoklady pro vznik spontánní ekranizace

1. Nástěnná perforace je v zadním horním čtverci bubínku.
2. Řetěz kůstek je rozrušen v kovadlinko-třmínkovém skloubení a je v různém rozsahu defektní, včetně suprastruktury třmínku.
3. Novotvořená blána se upíná od horního okraje zbylé části pars tensa bubínku k promontoriu tak, že kryje okrouhlé okénko ve vzdušné zbytkové bubínkové dutině. Oválné okénko je exponováno akustickému vlnění.
4. Ztráty v tónovém audiogramu jsou obvykle v řečových frekvencích v průměru 30 dB.

V souborech nemocných lze nalézt některé kuriózně vzniklé STP. V padesátých letech to bylo pokrytí stěn trepanačních dutin Thierschovým štěpem k urychlení epidermizace, nebo po obliteracich tuby při úporném výtoku z ucha po klasické radikální trepanaci. Nejčastěji se vytvořila ekranizace se zlepšením sluchu z hladiny 55 dB na hladinu 30 dB. Jinou opakovaně popsanou situací byl uchovaný řetěz kůstek s ekranizací s prakticky normálním sluchem. (Tento postup lze uplatnit i při tympanoplastice, když atrofický epidermální kryt na kovadlinko-třmínkovém skloubení neumožňuje odstranění, a tedy ani krytí defektu klasickou myringoplastikou.) Kolumelizace vznikají i na zbytcích ramének nebo i přímo spojením s ploténkou třmínku, i když anatomicky vyhlížejí jako ekranizace. Sluch může mít ale i významné ztráty, nesvědčící pro STP, např. u ekranizací, když je jamka oválného okénka vyplněna granulacemi nebo cholesteatomem. Po jejich odstranění se manifestuje sluchový zisk.

SOUBOR NEMOCNÝCH

Retrospektivní a již spíše historický soubor naší kliniky ukazuje pro oba typy STP (74 ekranizací a 28 kolumelizací) velice příznivé sluchové výsledky v časném pooperačním období a také s odstupem 2 až 6 roků jsou jen málo významné poklesy v tónovém audiogramu (hodnocení ve frekvencích do 2 kHz odpovídá tehdejší praxi a je v absolutních hodnotách). V obou souborech bylo jen 11. smíšených nedoslýchavostí (graf 1, graf 2). Zajímavý, byť málo četný, je soubor pooperačních STP (8 ekranizací a 2 kolumelizace), dnes z principu operačních postupů ještě vzácněji vídaných (graf 3). Tomuto typu věnovali u nás pozornost též Navrátil a spol. (12).

DISKUSE

Renezanční období TP bylo charakterizováno malou standardizací výkonů a velkou tvůrčí individualizací. Již tehdy existoval spor, přetrvávající dodnes: zda provádět rafinované napodobování složitých původních struktur středního ucha, nebo naopak zda jít cestou maximálního zjednodušení převodního systému. STP ukazují, že jednoduchá řešení mohou být funkčně velice a trvale efektivní. To potvrzují i výzkumy, ukazující proti normálu zisk zkrácením převodu (+ 7 dB) nebo redukcí pneumatického systému (+ 5 dB) (5). K diskusi zbývá otázka, zda a kdy dokážeme chirurgicky provést rekonstrukci trvale anatomicky a funkčně lépe, než jak je tomu u STP. Pro srovnání obojího nám může posloužit práce Dawese (3): srovnání efektivity vyznívá pro „naturally formel“ myringostapedopexi před chirurgickým artefaktem u CWU a zejména CWD. Význam restaurace pneumatizace za aditem je pro efektivitu převodu sluchu přeceňován. Jeho funkce je především nárazníková při tlakových výkyvech z dysfunkce (nebo přetížení) tuby, a tedy daleko významnější např. u myringoplastik.

Otázkou zůstává, zda a kdy provádět u STP tympanotomii malé nebo zbytkové bubínkové dutiny. Domnívám se, že při dobrém sluchu nikdy a v případě pochybností využít předoperačně HRCT. Co ale s nálezy, které jsou nedokonalou nebo neúplnou STP? I zde byl dříve zastáván názor nebourat to, co je utvořené, a doplnit to, co chybí (18) a měl by platit i dnes. Dosti často je např. narušena chirurgickým výkonem mezoepitypanální bariéra, kterou lze drobným štěpem snadno hradit.

Jinou otázkou je incidence STP. V našem materiálu chirurgicky řešených chronických středoušních zánětů z let 1957 - 1962 to bylo, po odečtu myringoplastik, 30 %. V r. 1979 Droppa a spol. (3) ještě udávají nález jen kolumelizací ve 28 % operovaných chronických středoušních zánětů a v již citovaném souboru Dawese z r. 2003 (2) tvoří spontánní kolumelizace dokonce 36 %. Snížení incidence by bylo možné očekávat změnou v podobách ušního cholesteatomu. Během 50 roků ubylo klasických epitympanálních forem a přibylo forem ostatních, atypických. Spontánní tympanoplastika vzniká vlivem reparativních a produktivních pochodů v průběhu zánětu, které ale v jiných případech ústí v adhezivní proces a tympanosklerózu, a tedy sluch významně poškozují. To ovšem neznamená, že ty funkčně prospěšné bychom neměli zkoumat jako vzor (11).

ZÁVĚRY

1. Otochirurgie by měla dnes jako dříve předoperačně a peroperačně vyhodnocovat možnost existence STP. Sluchový výsledek se na rozdíl od chirurgické tympanoplastiky s postupem doby nehorší.
2. Není-li STP v rozporu s patologií, měla by být šetřena, a to minimálně do okamžiku než zjistíme, že chirurgická tympanoplastika s největší pravděpodobností zajistí nemocnému trvale sluch ještě lepší. Měly by být šetřeny podobně i struktury neúplných spontánních rekonstrukcí.
3. STP zřejmě ubylo snížením výskytu typických forem cholesteatomu. Ubylo spontánních tympanoplastik po operacích, protože klasické radikální trepanace mají ojedinělé indikace.
4. Uchování STP vyžaduje neagresivní a často nestandardní sanační, mikrochirurgicky náročný výkon, ušetří však čas a někdy i operaci v druhé době a second look. Peroperační pozorování STP nám dává dobrý vzor pro operační artefakty.
5. Úsilí o CWU u spontánních tympanoplastik nemá pro sluch význam.

Došlo 9. 1. 2008

Prof. MUDr. Ivan Hybášek, DrSc.

Ušní, nosní a krční klinika LF UK a FN

Sokolská 581

500 05 Hradec Králové