Možnosti terapie náhlých poruch sluchu

Overview

Náhlá senzorineurální porucha sluchu je definována jako zhoršení sluchu na 3 sousedních frekvencích o 30 dB v tónové audiometrii, které přetrvává 3 dny. Náhlé senzorineurální poruchy sluchu kochleárního typu jsou v současnosti standardně léčeny kombinací několika terapií (hyperbaroxyterapie, vazodilatační terapie, systémové podávání kortikosteroidů, lokální aplikace kortikosteroidů). Na KDORL LF MU a FN v Brně od počátku roku 2008 provádíme terapii náhlých poruch sluchu aplikací kortikoidů ve formě kapek přes tympanostomickou trubičku (se zavedeným pórovitým knotem skrz lumen trubičky) přímo do oblasti kulatého okénka. V dětském věku má porucha sluchu (i těžká jednostranná) významný vliv na studijní výsledky dítěte a další celospolečenské uplatnění. Pro nízkou efektivitu a compliance pacienta je indikace v současnosti dostupné terapie často sporná. Lokální aplikace kortikoidů do bubínkové dutiny s jejich průnikem přes okrouhlé okénko do vnitřního ucha zajišťuje, dle mnoha studií, násobně vyšší hladiny kortikoidů v perilymfě a zároveň násobně nižší systémové koncentrace ve srovnání se systémovým podáním (2). Je možno použít vyšší dávky a podávat je delší dobu než je obvyklé při systémovém podání kortikoidů bez rizika nežádoucích celkových vedlejších účinků. Po lokální aplikaci kortikoidů bylo také některými studiemi prokázáno statisticky signifikantní zlepšení sluchu ve srovnání s celkovým podáním (7). Terapie je často efektivní a bezpečná také v případech předchozí neúspěšné terapie systémovým podáním kortikoidů. Aplikace kortikosteroidů ve formě kapek přes tympanostomickou trubičku se zavedeným knotem (9) umožní v dětském věku pouze dvě krátkodobé celkové anestezie, v dospělosti dva výkony v lokální anestezii nutné pro zavedení a následné odstranění trubičky. Zavedený knot přivádí do oblasti okrouhlého okénka kontinuálně roztok kortikoidů. Podání kapek 3x denně bez nutnosti návštěvy lékaře zajistí dlouhodobě (po dobu 4 týdnů) konstantní hladinu kortikosteroidů ve vnitřním uchu, zvýší komfort pacienta, je časově výhodnější a sníží celkové náklady na terapii ve srovnání s ostatními formami podání kortikoidů.

Klíčová slova:
náhlá porucha sluchu, lokální kortikoterapie.

ÚVOD

Náhlá senzorineurální porucha sluchu je definována jako zhoršení sluchu na 3 sousedních frekvencích o 30 dB v tónové audiometrii, které přetrvává 3 dny. Náhlé senzorineurální poruchy sluchu kochleárního typu jsou v současnosti standardně léčeny kombinací několika terapií:

1. Hyperbaroxyterapie.
2. Vazodilatační terapie perorální či parenterální.
3. Systémové podávání kortikosteroidů perorálně či parenterálně
4. Lokální aplikace kortikosteroidů. Možnosti podání jsou následující:

• injekčně punkcí bubínku nebo po myringotomii nebo přes zavedenou tympanostomickou trubičku,
• aplikací kapek přes zavedenou tympanostomickou trubičku s knotem nebo přes perforaci v bubínku (potraumatickou nebo při chronickém zánětu středouší).

METODIKA

Na KDORL LF MU a FN v Brně od počátku roku 2008 provádíme terapii náhlých poruch sluchu aplikací kortikoidů ve formě kapek přes tympanostomickou trubičku (se zavedeným pórovitým knotem přes lumen trubičky) přímo do oblasti kulatého okénka. Postup byl schválen Etickou komisí FN Brno. Terapie probíhá po podepsání informovaného souhlasu. Pacienti a jejich zákonní zástupci jsou podrobně seznámeni s možnostmi terapie, eventuálními komplikacemi a prognózou onemocnění a jsou jim nabídnuty také alternativní možnosti dalšího postupu:

• bez terapie,
• infuzní nitrožilní terapie za hospitalizace aplikací kortikosteroidů po dobu 10 dní,
• lokální podání kortikosteroidů injekčně přes bubínek alespoň 4x (v celkové anestezii u  dětí).

Následující postup byl vypracován pro terapii pacientů do 18 let věku léčených na KDORL v Brně s diagnózou náhlé senzorineurální poruchy sluchu kochleárního typu.

1. Indikace

• Pacienti s potvrzenou diagnózou (tympanometrie, tónová a slovní audiometrie).
• V případě, že z anamnézy onemocnění pacienta vyplyne, že ještě neuplynula ochranná 48hodinová lhůta, ve které často dochází ke spontánní úpravě, je terapie o patřičnou dobu odložena.
• V případě, že ke zhoršení sluchu došlo dříve než 4 týdny před stanovením diagnózy, je pacient upozorněn na nižší efektivitu terapie.

2. Terapie

Zavedení tympanostomické trubičky:

Celková inhalační anestezie u pacientů do 18 let (u dospělých pacientů zavedení tympanostomické trubičky nutně nevyžaduje celkovou anestezii).

Paracentéza (myringotomie) bubínku v zadním dolním kvadrantu bubínku (myringotomie a stria mallearis svírají úhel cca 120°).

Endoskopie bubínkové dutiny rigidní optikou přes provedenou myringotomii a kontrola oblasti kulatého okénka, eventuálně rozrušení vazivových membrán v okolí kulatého okénka.

Zavedení tympanostomické trubičky.

Zavedení  „pórovitého knotu“ (český termín nebyl specifikován) přes lumen tympanostomické trubičky tak, aby konec knotu byl co nejblíže kulatému okénku.

Aplikace 1. dávky kortikoidů (metylprednisolon 125 mg/2 ml) pomocí injekční stříkačky na knot.

Ambulantní terapie po dobu 4 týdnů:

Aplikace kortikoidů 3x denně 3 kapky (metylprednisolon 125mg/2ml) vleže na boku (strana nepostiženého ucha) a setrvání po dobu 15 minut. V případě oboustranného poškození bude terapie oboustranná a aplikace kortikoidů druhostranně navazuje.

Aplikace lokálních neototoxických antibiotik (např. fluorochinolony) 1x denně do zvukovodu lokálně 2 hodiny po aplikaci kortikoidů jako prevence infekce středouší.

V případě výskytu nežádoucích účinků (opakovaná výrazná bolestivost, zánět středouší…) je terapie ukončena předčasně.

Neurologické vyšetření.

Vyšetření mozku magnetickou rezonancí (nebo dle dostupnosti alespoň HRCT s kontrastní látkou).

Odstranění tympanostomické trubičky:

Celková inhalační anestezie.

Tympanostomická trubička je odstraněna v průběhu 2 měsíců po ukončení ambulantní terapie.

3. Hodnocení výsledků

Sluch je vyšetřen tympanometricky, tónovou a slovní audiometrií podle schématu:

2 týdny po zavedení tympanostomické trubičky.

4 týdny po zavedení tympanostomické trubičky.

Po odstranění tympanostomické trubičky.

Po zahojení perforace v bubínku.

DISKUSE

V dětském věku má porucha sluchu (i těžká jednostranná) významný vliv na studijní výsledky dítěte a další celospolečenské uplatnění. Pro nízkou efektivitu a nespolupráci pacienta je indikace v současnosti dostupné terapie často sporná:

1. Hyperbaroxyterapie má minimum nežádoucích účinků (nejčastější jsou bolesti uší a perforace bubínku), ale je obtížně dostupná a v dětském věku s nízkou snášenlivostí pobytu v uzavřeném prostoru.
2. Vazodilatační terapie má účinnost na úrovni placeba s možnými vedlejšími účinky a v dětském věku zatěžuje psychiku hospitalizací delší než týden. Je užívána spíše z historického hlediska. Jako potencionálně nevýhodnější vazodilatační terapie se jeví inhalace CO₂ a podání magnézia především v kombinaci s kortikoterapií (5).
3. Systémové podání kortikoidů má velké množství závažných systémových nežádoucích vedlejších účinků, které mohou negativně ovlivnit růst a vývoj organismu a omezují dlouhodobé podávání účinných dávek. U některých skupin pacientů (diabetici, děti…) jsou možnosti systémové kortikoterapie významně omezeny. Léčba v dětském věku nemůže být tak intenzivní jako u dospělých pacientů a také je nutné ji provádět za hospitalizace. Navíc poslední randomizované studie výrazně zpochybňují její efektivitu (3).
4. Lokální aplikace kortikoidů do bubínkové dutiny s jejich průnikem přes okrouhlé okénko do vnitřního ucha zajišťuje dle mnoha studií násobně vyšší hladiny kortikoidů v perilymfě a zároveň násobně nižší systémové koncentrace ve srovnání se systémovým podáním (2). Je možno použít vyšší dávky a podávat delší dobu než je obvyklé při systémovém podání kortikoidů bez rizika nežádoucích celkových vedlejších účinků. Po lokální aplikaci kortikoidů bylo také některými studiemi prokázáno statisticky signifikantní zlepšení sluchu ve srovnání s celkovým podáním (7). Terapie je často efektivní a bezpečná také v případech předchozí neúspěšné terapie systémovým podáním kortikoidů (6).

Nejčastější komplikací terapie náhlých poruch sluchu při lokální aplikaci kortikoidů je bolestivost či pocit pálení ucha několik desítek minut po aplikaci léků. Po opakovaném podání se u většiny pacientů bolestivost snižuje. Díky lokálnímu působení kortikoidů (zhoršené hojení ran, atrofie epitelu) u části pacientů přetrvává perforace bubínku.

Injekční metody lokální aplikace vyžadují opakované návštěvy u otolaryngologa a neumožňují udržení konstantních terapeutických hladin steroidů ve vnitřním uchu. U dospělých je lze provádět ambulantně po lokální anestezii (4), ale v dětském věku je nevyhnutelné je provádět za hospitalizace s opakovanými celkovými anesteziemi.

Aplikace kortikosteroidů ve formě kapek přes tympanostomickou trubičku se zavedeným knotem (9) umožní v dětském věku pouze dvě krátkodobé celkové anestezie, v dospělosti dva výkony v lokální anestezii nutné pro zavedení a následné odstranění trubičky. Zavedený knot přivádí do oblasti okrouhlého okénka kontinuálně roztok kortikoidů. Aplikace kapek 3x denně bez nutnosti návštěvy lékaře zajistí dlouhodobě (po dobu 4 týdnů) konstantní hladinu kortikosteroidů ve vnitřním uchu, zvýší komfort pacienta, je časově výhodnější a sníží celkové náklady na terapii ve srovnání s ostatními formami podání kortikoidů. Studie porovnávající lokální aplikaci steroidů do bubínkové dutiny injekčně a pomocí tympanostomické trubičky s knotem jsme nenalezli.

KAZUISTIKA

Pacient, nar. 1992, sledován na okresním ORL oddělení pro susp. M. Meniér (od r. 2002 hučení a zalehnutí pravého ucha, závratě se zvracením, od r. 2005 zhoršení sluchu vpravo, Th: Betaserc, Gingio, Prednison, Cavinton s přechodným zlepšením stavu). Přijat k lokální kortikoterapii na KDORL.

Stav při přijetí: Bubínky bilat. šedé, kont. s reflexy. Tympanometrie: A křivka bilat., stapediální reflexy na 1 kHz bilat. ipsi i kontra výbavné (latence a decay v normě). Klasická zkouška sluchu 3vs6, 3v6. W doleva, +R+.

Tónová audiometrie do sluchátek TDH39:

• vzdušné vedení:  l.dx. 20, 25, 35, 45, 45, 45, 35 dB HL. l.sin. normacuse,
• kostní vedení l.dx.: 25,30,40,50,40 dB HL,
• ztráty dle Fowlera l.dx. 40,4%.

Terapie: V celkové anestezii byla zavedena tympanostomická trubička s knotem a po dobu 30 dní aplikován Solumedrol 125 mg/2 ml do zevního zvukovodu vpravo ve formě kapek 3x3 gtt denně a jako prevence zánětu Ciplox gtt. 1x denně. Zpočátku si pacient stěžoval na pálení a bolestivost ucha trvající vždy cca půl hodiny po aplikaci Solumedrolu. Z toho důvodu během prvních 10 dnů terapie užíval analgetika – Paracetamol a Ibuprofen. Od 10. dne terapie již nebyla analgetika potřebná. Tympanostomická trubička byla odstraněna týden po ukončení terapie Solumedrolem. Stav po ukončení aplikace Solumedrolu před odstraněním tympanostomické trubičky: tinnitus zeslaben, bez vertiga.

Kontrola 1 měsíc po odstranění tympanostomické trubičky vpravo: vertigo, tinnitus neudává, bubínek vpravo šedý, konturovaný, celistvý.

Tónová audiometrie do sluchátek TDH39:

• vzdušné vedení: l.dx. 25, 20, 25, 30, 20, 20, 15 dB HL, l.sin. normacuse,
• kostní vedení: l.dx. 15, 20, 20, 20, 15 dB HL,
• Fowler l.dx. 11,0%.

Objednána MR mozku, další kontrola za 2 měsíce. Po lokální kortikoterapii došlo u pacienta ke zlepšení sluchu vpravo dle Fowlera o 29,4 % (tab. 1).

ZÁVĚR

Terapie náhlých senzorineurálních poruch sluchu kochleárního typu aplikací kortikoidů přes tympanostomickou trubičku umožňuje kratší dobu hospitalizace při nižším riziku výskytu nežádoucích celkových vedlejších účinků jak fyzických tak psychických. Očekáváme nižší finanční náklady na terapii a následnou péči (zkrácení doby hospitalizace, nižší náklady na léky) při vyšší efektivitě terapie. Aplikace kortikoidů přes tympanostomickou trubičku se zavedeným knotem je podle dostupné odborné literatury používána ve světě jen ojediněle (9). V literatuře jsme nenalezli použití této techniky v dětském věku.

MUDr. Dalibor Janeček, Ph.D.

Klinika dětské ORL LF MU a FN

Černopolní 9

662 63 Brno