Radiofrekvenční chirurgie tonzil

Overview

Radiofrekvenční chirurgie je často používanou metodou v terapii hypertrofie patrových tonzil. Tímto způsobem léčby je zachováno pouzdro tonzily a částečně také její lymfatická tkáň. Naším cílem bylo objektivizovat redukci objemu tkáně po výkonu a zhodnotit subjektivní vnímání výkonu a pooperačního období z pohledu pacienta.

Do studie bylo zařazeno 31 pacientů (7 mužů a 24 žen, průměrný věk 25,6 let), kteří byli léčeni pro hypertrofii tonzil od prosince 2005 do prosince 2008. Podstoupili radiofrekvenční výkon na tonzilách v lokální anestezii. Pro objektivizaci výsledku jsme provedli měření objemu tonzily před výkonem a dva měsíce po výkonu pomocí sonografie. Dále byl monitorován celkový zdravotní stav, bolesti a polykací obtíže pomocí dotazníku.

Průměrná redukce objemu tonzil u všech léčených pacientů byla 33,4%. Pozorovali jsme pouze mírné bolesti, polykací obtíže a zhoršení celkového zdravotního stavu po výkonu.

Radiofrekvenční chirurgie v lokální anestezii je efektivní, bezpečnou a dobře tolerovanou metodou v léčbě hypertrofie patrových tonzil u dospělých.

Klíčová slova:
radiofrekvenční chirurgie, patrové tonzily, hypertrofie tonzil.

ÚVOD

V terapii tonzilární hypertrofie je používána řada různých chirurgických technik. Kromě klasické tonzilektomie se stala populární i tonzilotomie, využívající různé přístrojové vybavení jako např. laser, shaver nebo harmonický skalpel (1, 9). V posledních letech je hojně používána radiofrekvenční chirurgie. Její výhodou je zachování pouzdra tonzily, částečně je však zachována i vlastní lymfatická tkáň. Tento způsob léčby dále snižuje riziko pooperačního krvácení (4). Podrobněji o principu a využití radiofrekvenční chirurgie v otorinolaryngologii referují předchozí články (6, 7). Cílem této studie bylo zhodnotit redukci objemu tonzilární tkáně po radiofrekvenčně indukované termoterapii (RFITT) patrových tonzil, bezpečnost výkonu, subjektivní obtíže pacienta po výkonu, jeho celkový zdravotní stav, bolesti a polykací obtíže.

METODY

Studie byla provedená jako prospektivní. Do souboru bylo zařazeno 31 pacientů (7 mužů a 24 žen, průměrný věk 25,6 let), kteří podstoupili radiofrekvenční výkon na patrových tonzilách pro tonzilární hypertrofii od prosince 2005 do prosince 2008. Všichni pacienti prodělali radiofrekvenční výkon na obou patrových tonzilách za použití bipolárního radiofrekvenčního aplikátoru CelonProSleep s jednotkou CelonLab ENT firmy Olympus (s nastavením výkonu 7W). Po provedení lokální anestezie s použitím 10% lidocainu ve spreji a 1% trimecainu s epinephrinem v koncentraci 1:200 000 byl do každé tonzily podslizničně zaveden aplikátor 3-5 vpichy ve vzdálenosti cca 1 cm a aplikován radiofrekveční proud (obr. 1). Výkon nebyl prováděn pod clonou antibiotik. Pro objektivizaci výsledku bylo provedeno 3D měření objemu tkáně tonzily pomocí sonografie (Toshiba Nemio 17) před výkonem a dva měsíce po výkonu. Pacienti, u kterých nebyla provedena obě měření objemu tonzilární tkáně, byli vyloučeni ze studie.

Celkový zdravotní stav, bolesti a polykací obtíže po výkonu byly hodnoceny pomocí dotazníku. K vyhodnocení subjektivních symptomů byla použita vizuální analogová škála (0-10). Ke srovnání pooperačního průběhu u radiofrekvenčního výkonu a klasické tonzilektomie byl stejný dotazník vyplněn skupinou 10 pacientů, kteří podstoupili klasickou oboustrannou tonzilektomii v celkové anestezii. Jednalo se o 10 pacientů (2 muži a 8 žen, průměrný věk 27,5 let). Pro srovnání průměrů veličin obou skupin byl použit t-test.

VÝSLEDKY

Průměrná doba trvání RFITT tonzil byla 12 minut. Sonograficky byl změřen objem tonzilární tkáně před operací a dva měsíce po operaci. Z celkem 31 pacientů zařazených do studie jich 21 absolvovalo obě sonografická měření, 10 pacientů bylo vyřazeno. Změna objemu tonzil byla vyjádřena v procentech. Byl pozorován signifikantní pokles objemu tkáně tonzil u většiny pacientů. Průměrná redukce objemu tonzilární tkáně byla 33,4% ± 27 (tab. 1).

Nepozorovali jsme prakticky žádné změny v celkovém zdravotním stavu. Bolest byla v den operace hodnocena průměrně číslem 6 dle VAS (střední) a byla vnímána jako 1 a vyšší dle VAS v průměru 6,4 dne. Analgetika (ibuprofenum 400 mg tbl., metamizolum + pitofenonum gtt.) byla v průměru užívána 4,4 dny. Polykací obtíže trvaly v průměru 4,1 dny, tekutá strava byla přijímána v průměru 1,5 dne a kašovitá 2,6 dne. Po týdnu od operace nebyly pozorovány žádné polykací obtíže.

U kontrolní skupiny pacientů, kteří podstoupili klasickou tonzilektomii, byla průměrná délka operace 42 minut. Bolest byla v den operace hodnocena průměrně číslem 7 dle VAS a byla vnímána jako 1 a vyšší dle VAS v průměru 11,7 dní. Analgetika byla užívána v průměru 8,3 dní. Polykací obtíže přetrvávaly v průměru 11 dní, tekutá strava byla přijímána v průměru 1,8 dne a kašovitá 9,4 dne. Statisticky významné rozdíly byly dosaženy v následujících parametrech: kratší délka operace, kratší doba bolestivosti a polykacích obtíží po výkonu a kratší doba, po kterou pacient přijímal kašovitou stravu po RFITT (tab. 2).

DISKUSE

Většina studií, zabývajících se radiofrekvenční termoterapií patrových tonzil, tuto metodu hodnotí jako efektivní při terapii hypertrofie patrových tonzil (1, 3, 4, 5, 8). Bipolární radiofrekvenční systém s funkcí auto-stop je výhodný pro minimální časovou náročnost aplikace. Samotný chirurgický výkon trvá kratší dobu ve srovnání s klasickou tonzilektomií. Během výkonu nejsou prakticky žádné krevní ztráty (5).

Z tabulky 1 je zřejmé, že hodnoty změny objemu tonzil po RFITT mají velké rozpětí i směrodatnou odchylku. Dosud nejsou známy prediktivní faktory efektu RFITT na velikost změny objemu tonzil.

Také pooperační bolesti jsou nižší ve srovnání s tonzilektomií (4). Jedním z důvodů je to, že sliznice kryjící tonzilu je během výkonu jen minimálně poraněna, dále není obnaženo lůžko tonzily. V našem souboru byla u dvou pacientů pozorována na tonzile slizniční léze, jeden z nich hodnotil pooperační bolesti jako silné. Nicméně u obou těchto pacientů netrvaly jejich polykací obtíže delší dobu než u ostatních pacientů. U dvou pacientů byla pooperačně perorálně nasazena antibiotika (amoxicilin+kys. klavulanová) pro lokální zánětlivou reakci s vyšší bolestivostí. Na rozdíl od zavedené praxe v České republice, kdy je radiofrekvenční chirurgie tonzil u dětí prováděna vždy pod clonou antibiotik, se domníváme, že na základě výsledků naší studie toto není nutné. Rozhodnutí o nasazení antibiotik lze ponechat až na zhodnocení vývoje hojení v pooperačním období. Pro vyvarování se lokálně komplikovanému hojení se zvýšenou bolestivostí je nutné důsledné podslizniční zavedení aplikátoru a umístění jeho hrotu minimálně 1cm pod povrch tonzily.

Dále je v literatuře popisováno riziko rekurence tonzilární hypertrofie (2). Tato byla pozorována v našem souboru u tří pacientů v časovém odstupu více než jeden rok, ačkoli dva měsíce po výkonu byl pozorován dobrý efekt této terapie a dostatečná redukce objemu tkáně tonzily. Tito pacienti poté podstoupili klasickou tonzilektomii.

Sonografické měření objemu tonzily je vhodnou metodou k objektivizaci výsledků vyšetření (5), přesnost měření může být ovlivněna několika faktory (zkušeností vyšetřujícího, kvalitou přístroje a jeho správným nastavením, obtížností sonografické identifikace mediálního okraje tonzily).

Pacienti vhodní pro radiofrekvenční chirurgii musí být pečlivě vybíráni. Pacienti s chronickou tonzilitidou, anamnézou peritonzilárního abscesu, stejně tak pacienti s extrémní hypertrofií tonzil (tzv. kissing tonsils) nejsou pro radiofrekvenční výkon v lokální anestezii vhodní.

ZÁVĚR

Radiofrekvenčně indukovaná termoterapie patrových tonzil je účinnou a bezpečnou metodou v léčbě hypertrofie patrových tonzil. Ve srovnání s klasickou tonzilektomií či tonzilotomií je však její efekt na redukci tonzilární tkáně nižší a obtížně předvídatelný. Na druhé straně je výhodou její jednoduchost, nízké riziko komplikací a krátké trvání výkonu. Tento výkon je dospělými dobře snášen při provedení v lokální anestezii.

Práce byla podpořena grantem NR 9474-3.

MUDr. Zuzana Balatková

Klinika ORL a chirurgie hlavy a krku

1. LF UK a FNM

V Úvalu 84

150 06 Praha 5

e-mail:zuzana.balatkova@lf1.cuni.cz