Obstrukční spánková apnoe – význam septoplastiky a turbinoplastiky
Část II (praktická část)

Cíl:

Cílem studie bylo zjistit přínos septoplastiky a turbinoplastiky v léčbě obstrukční spánkové apnoe (OSA) a chrápání (rhonchopathia).

Materiál a metodika:
Autoři prezentují sestavu 20 pacientů se subjektivně obtížným nosním dýcháním a chrápáním. U všech byla endoskopickým vyšetřením nosu zjištěna deformita nosní přepážky nebo hypertrofie dolních skořep a byla provedena operační korekce. Předoperačně a pooperačně byli pacienti vyšetřeni limitovanou polygrafií, meřena byla hodnota AHI (Apnoe/Hypopnoe Index), SI (Snoring Index). Pacienti byly předoperačně i pooperačně vyšetřeni přední aktivní rinomanometrií. Byl hodnocen subjektivní efekt operace na chrápání a denní spavost. Předoperační a pooperační parametry byly statisticky srovnány.

Výsledky:
U všech pacientů se zjistilo OSA, prostá ronchopatie nebyla zjištěna. Pooperačně došlo ke statisticky významnému snížení parametru AHI (p=0,0038) a SI (p= 0,0441), ačkoliv u žádného z pacientů nebyla dosažena kritéria úspěšné chirurgické léčby OSA. Rinomanometrie prokázala objektivní zlepšení celkové nosní průchodnosti. Subjektivně došlo ke snížení chrápání.

Závěr:
Operace nosu je doplňkovou metodou léčby OSA.

Klíčová slova:
septoplastika, obstrukční spánkové apnoe, ronchopatie, rinomanometrie.

1.  ÚVOD

Zhoršená nosní průchodnost je častý problém chrápajících pacientů. Chirurgická léčba OSA a chrápání je zaměřena na zprůchodnění dýchacích cest. Chirurgické zprůchodnění nosního dýchání pravděpodobně zlepší subjektivní nosní potíže. Cílem předoperačních vyšetření bylo zjistit stupeň postižení spánku u pacientů se subjektivní a objektivní obstrukcí nosního dýchání. Cílem studie bylo vyhodnocení efektivity operace nosu, tj. septoplastiky a turbinoplastiky v léčbě OSA a ronchopatie. Jako objektivní parametr celkové nosní průchodnosti byla použita  přední aktivní rinomanometrie.

2.  SOUBOR PACIENTŮ A METODIKA

Podmínkou pro zařazení do studie byla trvalá nebo intermitentní subjektivní nosní neprůchodnost s nálezem anatomické deformity nosní přepážky a/nebo hypertrofie dolních skořep a součastně chrápání. U pacientů s hypertrofií dolních skořep byla indikována operace v případě rezistence klinického nálezu a potíží pacienta na lokální nazální kortikoterapii. Ze studie byli vyloučeni pacienti po předchozích operacích nosu a měkkého patra, pacienti s  nosní polypózou, pacienti nad 70 a pod 18 let věku, pacienti s těžkou obezitou (BMI>40) a pacienti s vysokým operačním rizikem. 

Od dubna 2007 do prosince 2009 bylo na ORL klinice FN Ostrava vyšetřeno a operováno 34 pacientů s deviací nosní přepážky nebo hypertrofií dolních skořep a s chrápáním, pooperační údaje byly zjištěny od 20 pacientů.V souboru bylo zastoupeno 18 mužů a 2 ženy, věkový průměr pacientů byl 43,5 let (30-67 let). Průměrný BMI (Body Mass Index) souboru pacientů byl 29,2 (21,9 – 37,4).

Předoperační vyšetření

U pacientů byla odebrána anamnéza s důrazem na denní spavost, použita byla Epworthská škála spavosti (EŠS). Za použití analogové sebehodnotící stupnice (ASS) 1-10 byla pacientem zhodnocena intenzita chrápání (tab. 1). U sedícího pacienta byla provedena rigidní nosoepifaryngoskopie optikou 30° průměru 3,6 mm, hodnocena přítomnost hypertrofie dolních skořep a deviace nosního septa. U všech pacientů byla předoperačně provedena přední aktivní rinomanometrie přístrojem ZAN 200 Provair II. V poloze vsedě byl zjištěn celkový průtok vzduchu nosem při tlakovém gradientu 150 Pa v cm³/s, (FT- Flow Total). Rinomanometrické vyšetření neovlivnilo indikaci k operaci ani zařazení do studie. Pacient byl dále vyšetřen limitovanou polygrafií Stardust II. firmy Respironix se zjištěním AHI a počtu epizod chrápání, hodnocen průměrným počtem epizod chrápání za hodinu (SI- Snoring Index). U deviace nosního septa byla provedena septoplastika podle Cottleho nebo uzavřená septorinoplastika, při hypertrofii dolní skořepy pak mukotomie nebo submukózní shaverová turbinoplastika.

Pooperační vyšetření

Pooperačně s odstupem minimálně 3 měsíců byla sledována EŠS a za použití ASS zhodnocena pooperační intenzita chrápání. Pacient dále hodnotil subjektivní efekt operace (zlepšení/nezlepšení nosního dýchání), byla provedena rigidní kontrolní nasoepifaryngoskopie. Dále byla provedena kontrolní aktivní přední rinomanometrie, stejným způsobem jako před operací, a kontrolní limitovaná polygrafie. Pomocí statistické analýzy byl zjišťován rozdíl v hodnotách parametrů AHI, SI, FT, ASS a EŠS před a po operaci. Byl použit párový t-test a Wilcoxonův pořadový test s hodnocením na 5% hladině významnosti. Zpracování bylo provedeno statistickým programem Stata v. 9.

3.  VÝSLEDKY

V souboru 20 pacientů byl jeden pacient s lehkým OSA, 10 pacientů se středně těžkým a 9 pacientů s těžkým OSA. Prostá ronchopatie nebyla zjištěna. Průměrné BMI souboru bylo 29,2 (21,9 – 37,4).

U 18 pacientů byla provedena septoplastika, u 1 pacienta septorinoplastika uzavřenou technikou. U 8 pacientů se provedla jednostranná a u 5 pacientů oboustranná turbinoplastika nebo mukotomie.

Průměrná hodnota AHI předoperačně byla 41,6 ± 21,8 (13,3-82,3), průměrná pooperační hodnota byla 33,7 ± 22,8 (11,2-78,2). Po operaci došlo ke statisticky významnému snížení AHI (p= 0,0038) (graf 1, graf 2).

U žádného pacienta nedošlo ke snížení AHI < 5, což je považováno za fyziologickou hodnotu. Průměrná hodnota SI předoperačně byla 139,1 ± 112,1 (0-359,7), průměrná pooperační hodnota byla 89,5 ± 100,3 (0-325,6). Po operaci došlo ke statisticky významnému snížení SI pooperačně (p=0,0441) (graf 3, graf 4).

Bylo také zjištěno statisticky významné zvýšení parametru FT (celkový průtok vzduchu nosem, Flow Total) (p= 0,0175), průměrná hodnota předoperačně 692,1 ± 186,6, pooperačně 866 ± 338,3. Hodnoceno bylo pouze 19 pacientů, u 1 pacienta došlo k vzniku perforace nosní přepážky.

Nosní průchodnost byla pooperačně subjektivně zlepšena u 19 pacientů, endoskopické vyšetření nosu prokázalo pooperační zlepšení u všech pacientů.

Ze subjektivního sebehodnocení pomocí ASS vyplývá, že pooperačně došlo ke statisticky významnému snížení intenzity chrápání po operaci (p=0,0016), přičemž průměrná předoperační hodnota je 7,6 (4-10), průměrná pooperační hodnota je 5,5 (2-9) (tab. 2, graf 5). Z 20 pacientů 19 hodnotí celkový pooperační stav jako lepší. Hodnocením parametru EŠS bylo zjištěno, že nedošlo k signifikantní změně denní spavosti pooperačně (p=0,4188).

4.  DISKUSE

I přes zařazení funkčních operací nosu do spektra chirurgické léčby pacientů s OSA a ronchopatií, není efekt samostatné operace nosu všeobecně uznáván (9, 10, 18, 19).

Virkkula na souboru 40 pacientů s chrápáním a deviací nosního septa pooperačně prokázal snížení nosní rezistence, k signifikantní změně chrápání, ale nedošlo (19). Autoři ve studii hodnotili ronchopatii podle intenzity chrápání v dB a podle délky času chrápání. Nosní rezistence byla hodnocena použitím přední aktivní rinomanometrie. Naopak Li ve své studii s 51 pacienty po septoplastice pro chrápání zjistil dotazníkovou metodou signifikantně zlepšenou kvalitu života po operaci nosu (10). Stejný autor podrobil vzorek 51 pacientů i objektivnímu vyšetření a zjistil signifikantně zlepšenou nosní průchodnost, avšak kompletní úlevu od chrápání pozoroval pooperačně jen u 12 % pacientů (9). Fairbanks na vzorku 113 pacientů pozoroval eliminaci chrápání v 77 % případů (1). V našem souboru jsme kompletní subjektivní vymizení chrápání nepozorovali, podle limitované polygrafie bylo chrápání odstraněno u jednoho pacienta. Problémem hodnocení SI v našem souboru je nicméně vysoká variabilita hodnot .

Otázkou zůstává poměrně malá compliance pacientů ke kontrolnímu vyšetření za hospitalizace, ke kterému se dostavilo pouze 20 pacientů z 34 operovaných. Lze jen spekulovat, že pacienti spokojeni s efektem se ke kontrole nedostavili, zatímco pacienti přicházející ke kontrolnímu vyšetření využívají možnost požadovat další léčbu. 

Z literárních údajů je evidentní, že efekt samostatné operace nosu je nepostačující (9, 18, 19). Přesto však i operace nosu může mít význam pro subjektivní hodnocení stavu pacientem. Podle Verse operace nosu ovlivní AHI u pacienta s OSA jen ve 20 % případů (18). Toto je v kontroverzi s naším zjištěním,  že ke zlepšení AHI došlo až u 85 % pacientů. Podle výsledků provedené studie tedy došlo v souboru ke statisticky významnému zlepšení. I přesto však výsledky neodpovídají kritériím úspěšné chirurgické léčby použité Sherem, tj. redukce AHI o 50 % a AHI <20, což se nepodařilo dosáhnout u žádného pacienta (17). Dá se tedy usuzovat, že v případě OSA je vhodné doplnit ke korekci nosního septa další operaci (hltanová úžina, kořen jazyka) k dosažení požadovaného klinického efektu (9). Např. Kenny ve své práci u 12 pacientů zkombinoval v jedné operační době septoplastiku s operacemi hltanové úžiny, čímž dosáhl 75% úspěšnost léčby. Na naší ORL klinice neprovádíme kombinaci septoplastiky s jiným zákrokem v oblasti hltanu v jedné době. U těžkých apnoiků pacient následně pooperačně podstupuje titraci CPAP, jinak až v další době provádíme operace hltanu (UPP, UPPP) nebo radiofrekvenční redukci kořene jazyka.

Jednoznačnou indikací k provedení septoplastiky u těžkého apnoika je nicméně intolerance nazálního CPAPu (Continuous Positive Airway Pressure) pro nosní neprůchodnost (7). Zvýšený nosní odpor totiž zvyšuje tlak na masce, který působí rušivě na spánek. K metodice naší studie lze do diskuse uvést, že pokud by byla tíže spánkové poruchy známá před operací, u těžkých apnoiků by proběhla zkouška CPAP-em již předoperačně. Při dobré toleranci přístroje by se možná část pacientů vyhnula operaci. Na druhé straně zlepšení nosní průchodnosti by mohlo přispět k úspěšnému používání nazálního CPAP.

Rinomanometrie v našem souboru potvrdila zvýšení celkového průtoku vzduchu  nosem po operaci, což koreluje se subjektivním zlepšením u 19 pacientů z 20 operovaných. Rinoendoskopicky byl přitom zlepšen pooperační nález u všech pacientů. Naše zjištění jsou tedy v souladu s poznatky Kuchynkové, která v prospektivní studii u 27 pacientů  po septoplastice prokázala v 82 % případů shodu mezi rinomanometrickým hodnocením nosní rezistence a subjektivním hodnocením operačních výsledků (8). Objektivní snížení celkové nosní rezistence po septoplastikách rinomanometricky pozorovali i další autoři (19, 9, 10).

Dosavadní výsledky vzhledem k malému souboru nelze zevšeobecňovat. Ve studii ale hodláme pokračovat v průběhu dalších let.  

5.  ZÁVĚR

• Septoplastika a turbinoplastika v indikovaných případech vede k subjektivnímu i objektivnímu zlepšení nosní průchodnosti, která je pacienty pozitivně hodnocena. Úprava nosní neprůchodnosti zlepšuje toleranci CPAPu, který je považován za metodu volby léčby OSA.
• U symptomatických pacientů s anatomickou deformitou nosních průduchů lze po operaci nosu očekávat snížení chrápání i pokles AHI, který ale nesplňuje kritéria úspěšné chirurgické léčby OSA.
• Dle dosavadních výsledků jsou  septoplastika a turbinoplastika pouze doplňkovou metodou chirurgické léčby OSA.

MUDr. Tomáš Pniak
ORL klinika FN Ostrava
17. listopadu 1790
708 52  Ostrava-Poruba
e-mail: tomas@fno.cz