Endoskopická transkarunkulární mediální orbitotomie jako přístup k ošetření posttraumatického krvácení z a. ethmoidalis anterior

Overview

Krvácení z a. ethmoidalis anterior (AEA) je většinou nutno ošetřit chirurgicky. V minulosti bylo již popsáno několik možných technik podvazu či koagulace AEA, a to jak přístupem zevním, tak přístupem transnazálním. Autoři prezentují kazuistiku pacienta s recidivující posttraumatickou přední epistaxí, kdy byl ke koagulaci AEA úspěšně použit transkarunkulární přístup pod kontrolou rigidního endoskopu a diskutují jeho přednosti a rizika ve srovnání s jinými přístupy.

Klíčová slova:
a. ethmoidalis anterior, přední epistaxe, transkarunkulární orbitotomie.

ÚVOD

V případě poranění a. ethmoidalis anterior (AEA) při traumatu nosního či obličejového skeletu ve většině případů selhávají konzervativní možnosti terapie a musí být indikována chirurgická intervence (6, 10). Existuje několik možných přístupů k podvazu či koagulaci AEA. Autoři prezentují metodu využívající transkarunkulární přístup k AEA za použití rigidního endoskopu.

KAZUISTIKA

Šestatřicetiletý pacient byl přijat na ORL kliniku pro recidivující posttraumatickou epistaxi z přední části nosní dutiny vlevo. CT vyšetření ukázalo zlomeninu nosních kůstek, bez jednoznačného traumatu skeletu paranazálních dutin či me­diál­ní stěny orbity vlevo. V celkové anestezii byla nejprve provedena rinoendoskopie s nálezem zdroje krvácení z kraniální části nosní dutiny vlevo. Poté byla provedena endoskopická transkarunkulární koagulace AEA. K další recidivě epistaxe již nedošlo. Tři týdny po operaci byl pacient bez obtíží, bez diplopie, hybnost bulbu byla v normě.

CHIRURGICKÁ TECHNIKA

Operace se provádí v celkové anestezii. Po umístění chrániče rohovky a očního rozvěrače je veden řez délky 1 cm mezi plica semilunaris spojivky a caruncula lacrimalis (obr. 1, obr. 2). Za endoskopické kontroly jsou tupě preparovány měkké tkáně směrem mediodorzálním laterálně od slzného vaku až ke crista lacrimalis posterior, kde je ozřejmen úpon periorbity (obr. 3). Ta je v tomto místě incidována a postupně odtažena laterálně (obr. 4). Nyní je již postup shodný s přístupem z klasické mediální orbitotomie z frontoetmoidálního řezu. V hloubce cca 24 mm od crista lacrimalis anterior v linii frontoetmoidální sutury je vyhledána a koagulována a. ethmoidalis anterior, případně může být ligována ligaklipy (obr. 5). Při správné technice je krvácení v průběhu výkonu minimální. Operaci může ztěžovat orbitální tuk při větším poškození periorbity. Sutura spojivky je provedena několika jednotlivými stehy vstřebatelným materiálem, bez nutnosti drenáže.

DISKUSE

Možností přístupu k AEA je několik. Tradičně je využívána klasická mediální orbitotomie z Lynchova (frontoetmoidálního) řezu, kdy je AEA vyhledána a ligována ve své intraorbitální části mezi periorbitou a svým vstupem do foramen ethmoidale anterior, 24 mm dorzálně od crista lacrimalis anterior (4, 11). Alternativou je transnazální endoskopický přístup k AEA, která je vyhledána po provedení etmoidektomie a ligována buď v její intraetmoidální části či po snesení části lamina papyracea v její intraorbitální části (5, 9, 12). Tyto postupy ale prozatím nenalezly širší uplatnění v klinické praxi pro svou technickou náročnost a relativní rizikovost (vznik likvorové píštěle, retrakce pahýlu AEA do orbity se vznikem intraorbitálního hematomu, poškození intraorbitálních struktur) (2, 9).

Transkarunkulární přístup, s použitím endoskopu i bez něj, byl prozatím využívaný spíše při frakturách mediální stěny orbity či přístupu k mediálně uloženým tumorům očnice. Je modifikací mediální orbitotomie z frontoetmoidálního řezu. Spojuje jak její výhody (relativní bezpečnost, možnost rozšíření incize), tak výhody transnazálního přístupu (absence zevní jizvy). Navíc oproti frontoetmoidálnímu řezu šetří slzný vak a lig. palpebrale mediale, které nemusí být rozpolceno.

Ve srovnání s transnazálními technikami je trans­karunkulární přístup relativně rychlý, technicky méně náročný a bezpečnější, a to jak vzhledem k rychlosti a jednoduchosti vyhledání AEA, tak vyhnutí se riziku poškození lební baze se vznikem likvorové píštěle.

Komplikace jsou totožné s klasickým přístupem, tj. periorbitální edém či hematom, intraorbitální hematom, poškožení slzných kanálků a slzného vaku nebo enoftalmus (2, 10). Vzácnou komplikací může být poškození očních víček při operaci, pooperačně potom iritace a edém karunkuly, který může přetrvávat až několik týdnů (3, 8). Pozdní komplikací může být vznik diplopie při pooperačním pojizvení spojivky (1). Žádná z těchto komplikací se u našeho pacienta nevyskytla.˛

ZÁVĚR

Transkarunkulární přístup, ať již endoskopický či bez použití endoskopu, jako alternativa mediální orbitotomie z frontoetmoidálního řezu jeví do budoucna velký potenciál. Zejména pak u posttraumatického krvácení z AEA, kde anatomicky alterovaný terén a aktivní krvácení velmi ztěžuje využití již tak technicky náročného transnazálního přístupu, se stejným kýženým výsledkem, tj. absencí neestetické zevní jizvy.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Lenka Čábalová

Otorinolaryngologická klinika

Fakultní nemocnice Ostrava

17. listopadu 1790

708 52 Ostrava

e-mail: lenka.cabalova@fno.cz