Stevensův-Johnsonův syndrom

Overview

Stevensův-Johnsonův syndrom (SJS) je závažné onemocnění kůže a sliznic s výsevem hemoragických bulózních lézí, způsobené hypersenzitivní reakcí na některé léky, vzácněji bývá parainfekční. Jedná se formu toxické epidermální nekrolýzy s postižením méně než 10 % tělesného povrchu. Kožní a slizniční léze jsou podmíněny nekrózou epitelových buněk zprostředkovanou T-lymfocyty. Diagnóza se opírá o klinický obraz, k jejímu definitivnímu potvrzení je nutné histologické a imunohistologické vyšetření lézí. Léčba spočívá v podávání vysokých dávek kortikosteroidů a především v důsledné lokální, podpůrné a symptomatické terapii. Autoři prezentují případ pacienta s parainfekčním SJS a diskutují aktuální poznatky o SJS a terapeutické možnosti.

Klíčová slova:
Stevensův-Johnsonův syndrom, toxická epidermální nekróza, epidermální nekrolýza

KAZUISTIKA

Na ORL ambulanci byl vyšetřen 35letý pacient pro jeden den trvající výraznou odynofagii a febrilie při výsevu krvavých puchýřů na rtech (obr. 1), s ulcerózními projevy v  ústní dutině (obr. 2), krční lymfadenopatií, konjunktivitidou a periuretrálními ulceracemi. Obtížím předcházelo lehké chřipkovité onemocnění se subfebriliemi, při němž pacient neužíval žádnou medikaci.

Nasazená antibiotická léčba (amoxicilin) byla bez efektu; pacient byl pro progresi dysfagických obtíží přijat po dvou dnech k hospitalizaci k rehydrataci, realimentaci a došetření stavu. Ze slizniční léze v  ústní dutině byla provedena probatorní excize. Laboratorně byla zjištěna leukocytóza s převahou neutrofilů, CRP 181 mg/l a prokalcitonin 0,1 μg/l. Sérologicky byla zjištěna reaktivace či reinfekce virem Herpes simplex (HSV), HIV infekce nebyla prokázána. V mikrobiologickém vyšetření stěru ze sliznice ústní dutiny byl nález Haemophilus parainfluenzae a Candida albicans. Pacient byl dále vyšetřen dermatologem a infektologem. Po zavedení kombinované protizánětlivé a antimikrobiální léčby (prednison, aciklovir, ketokonazol, cefotaxim) a lokální péči o postižené sliznice došlo ke zlepšení polykacích potíží i lokálního nálezu na rtech a v  ústní dutině, zhojení konjunktivitidy, periuretrálních ulcerací a k poklesu zánětlivých parametrů. Po 10 dnech se léze v  ústní dutině a na rtech téměř úplně zhojily (obr. 3). Histologické a imunofluorescenční vyšetření potvrdilo diagnózu Stevensova-Johnsonova syndromu, pravděpodobně parainfekčního při Herpes simplex viróze.

DISKUSE

Stevensův-Johnsonův syndrom (SJS) je onemocnění charakterizované náhlým výsevem hemoragických bulózních lézí s postižením kůže na méně než 10 % tělesného povrchu a podobným postižením sliznic, který provází febrilie, lymfadenopatie a celkové chřipkové příznaky (4, 5). Jedná se o formu toxické epidermální nekrolýzy (TEN), při které je postiženo více než 30 % tělesného povrchu. Při postižení 10-30 % tělesného povrchu se hovoří o TEN/SJS-překryvném syndromu (7). Všechny tři jednotky jsou velmi vzácná onemocnění, se souhrnnou incidencí 1-2:1 000 000 ročně (3). Letalita SJS je 1 - 5%, TEN 25-35% (4).

Patogeneticky se jedná o nekrózu epitelových buněk kůže či sliznice zprostředkovanou CD8+ T-lymfocyty, s účastí řady prozánětlivých a proapoptoticky působících cytokinů (5, 7). Etiologie SJS/TEN je stále nejasná. Ve většině případů se jedná o hypersenzitivní reakci na některé léky, typicky s intervalem 1-3 týdny po začátku léčby. Mezi nejrizikovější látky patří alopurinol, trimetoprim-sulfametoxazol, nevirapin, aminopeniciliny, cefalosporiny, chinolony, karbamazepin, fenytoin, fenobarbital a některé nesteroidní protizánětlivé látky ze skupiny oxikamů. SJS/TEN bez anamnézy užívání jakýchkoliv léků je nesmírně vzácný, nicméně v literatuře byly opakovaně popsány případy tohoto onemocnění při infekci Mycoplasma pneumoniae či virem Herpes simplex (4, 6, 7).  Vyšší riziko vzniku SJS/TEN je u imunokompromitovaných pacientů, zejména u HIV-pozitivních (až 1000x vyšší) (2, 5, 7). Zvýšená náchylnost je zvažována také u jedinců s některými typy HLA (HLA-B*1502, HLA-B*5801) (3).

Diagnóza se opírá o klinický nález – z počátku lividní makuly na kůži, pozitivní Nikolského fenomén (epidermis postiženého místa může být tangenciálním tlakem lehce odloučena od základních vrstev kůže) (8), později v horizontu minut až hodin vznik puchýřů, často hemoragických (4). Vždy dochází k postižení rtů a sliznic ústní dutiny, často také sliznic polykacích a dýchacích cest či anogenitální oblasti. Konjunktivitida či jiné postižení oka se vyskytuje v 70% případů SJS (5). K definitivnímu potvrzení diagnózy je třeba histologické a imunohistologické vyšetření postižené tkáně, které vyloučí autoimunitní bulózní onemocnění jako lineární IgA dermatóza, paraneoplastický pemfigus, pemphigus vulgaris nebo bulózní pemfigoid, případně stafylokokový syndrom opařené kůže (Ritterův syndrom) (4).

Terapie spočívá v časném rozpoznání SJS, identifikaci případného spouštějícího léku a jeho okamžité vysazení. Pokud se jedná o SJS při mykoplazmové či HSV infekci, je nutná adekvátní antibiotická či antivirová terapie. Základem terapie jsou systémově podávané kortikoidy, u těžších případů SJS/TEN vysoké dávky lidských imunoglobulinů (IVIG) (4, 7). Další léčba je nespecifická a symptomatická – lokální ošetřování kožních a slizničních lézí, analgetizace, antibiotická terapie sekundárních infekcí, dostatečná hydratace a realimentace pacienta, nejlépe enterální cestou (1).

Adresa ke korespondenci:

MUDr. Lenka Čábalová

Otorinolaryngologická klinika FN Ostrava

17. listopadu 1790

708 52  Ostrava

e-mail: lenka.cabalova@fno.cz