Naše zkušenosti s technikou flexibilní intubace v letech 2001 – 2014

Overview

V letech 2001 – 2014 zabezpečilo pracoviště Kliniky otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku FN u sv. Anny v Brně v rámci konziliární činnosti celkem 403 flexibilních intubací u 374 pacientů (220 mužů a 154 žen). Ve 234 případech se jednalo o akutní stavy a ve 169 situacích byla flexibilní forma intubace předem plánována. Na výkonech se v různé míře a rozsahu podílelo celkem 13 lékařů a ve 42 situacích nebyla úspěšná metoda klasické intubace anesteziologem. Nejčastější indikace k provedení flexibilní techniky byly operace na štítné žláze a velké chirurgické výkony v souvislosti s dolními dýchacími cestami. Následovaly indikace interní, neurologické a operace z oblasti neurochirurgie, ortopedie a stomatochirurgické, urologické a oční výkony. Svá specifika a indikace měla otorinolaryngologická problematika, především operační část onkologie hlavy a krku a v neposlední řadě i úrazové stavy v oblasti hlavy a krční páteře. V menší míře byly zastoupeny i indikace kardiochirurgické a operace plastické a estetické chirurgie.

Technika flexibilní intubace je efektivní alternativou metody klasické intubace, navíc s minimem kontraindikací. Vyžaduje však nejen patřičné technické vybavení, ale i speciálně školený tým, nejlépe z řad otorinolaryngologů.

Klíčová slova:
flexibilní intubace, endoskopie dýchacích cest, intubační kanyly

ÚVOD

První zmínky o endotracheální intubaci následované umělou ventilací u zvířat sahají až do 16. století. Roku 1869 realizoval první intubaci pro anestezii u lidí E. Trendelenburg přes dočasnou tracheotomii a roku 1878 britský chirurg Mc Ewen postupoval přes hrtan. V letech 1914 - 1918 dosáhli medici Magill a Macintosh zlepšení intubační techniky zavedením lopatky laryngoskopu (Macintosh) a nejpoužívanější variantu tuby (Magill) (16). Až s rozvojem endoskopické techniky a zavedením optického vlákna se koncem minulého století začala uplatňovat i technika intubace s využitím flexibilního fibroendoskopu. Dnes je na klinickém pracovišti tato metoda používána rutinně a má svá důležitá opodstatnění a uplatnění nejen v rámci otolaryngologie a chirurgie hlavy a krku.

FLEXIBILNÍ INTUBACE

Technika flexibilní intubace má své uplatnění všude tam, kde nelze z různých důvodů spolehlivě zabezpečit dýchací cesty tradiční metodou orotracheální intubace (OTI) . Indikační kritéria se řídí především aktuálním stavem pacienta a jeho dechovými parametry. Hodnota oxygenace je jedna z důležitých indikátorů saturace tkání kyslíkem, nicméně v celkovém kontextu hodnocení aktuálního stavu se uplatňují i mnohé další skutečnosti. Jelikož je technika flexibilní intubace hojně a cíleně používána právě u akutních nebo specifických stavů, které vyžadují urgentní zajištění vitálních funkcí, nejsou pro tuto metodu přímo specifikovány žádné formy kontraindikace (1, 23). Důležitou podmínkou je ovšem nejen patřičné technické vybavení a školený personál, ale i jeho dostupnost, proto jsou tyto služby poskytovány především klinickými pracovišti vyššího typu s otolaryngologickou specializací.

Charakter provedení je v přímé souvislosti s neodkladností stavu dané konkrétní situace. U plánovaných výkonů, kdy pacient není bezprostředně ohrožen selháním životních funkcí, je po předchozí lokální anestezii hrtanového vchodu volně zaveden konduktor flexibilního endoskopu. Je veden cestou přes hlasové vazy do lumen průdušnice až k odstupu hlavních bronchů. Poté je do dýchacích cest přes bronchoskop, jež slouží jako vodič, přetažena intubační rourka požadovaného rozměru a fixována tak, aby distální konec byl nad hlavní bifurkační karinou (20, 21, 25). Velikost intubační rourky je limitována jednak anatomickými poměry dýchacích cest pacienta a průměrem konduktoru endoskopu. Používají se přístroje se sacím kanálem, a proto je minimální použitelná velikost průměru tuby 7 mm (ideální rozmezí velikostí 8–9 mm). U akutních stavů je postup někdy komplikován ztrátou orientačních bodů v důsledku otoku hrtanového vchodu, výraznou stagnací sekretu v oblasti hypofaryngu a nezřídka i krvácením.

Velikost průměru tuby je limitována průsvitem konduktoru bronchoskopu. Použití tenkého fibroskopu bez aspiračního kanálu, a tím i použití užšího průměru tuby, je myslitelné snad jen u plánovaných a nekomplikovaných případů. Zde také používáme cílenou lokální anestezii hrtanového vchodu. U akutních případů, kdy bývá pacient mnohdy v různém stadiu bezvědomí, pak lokální anestezie ztrácí na významu.

Dalším aspektem, který ztěžuje pečlivě cílené zavedení, jsou poruchy hybnosti hlasivek nebo zúžení lumen průdušnice. V neposlední řadě také případný neklid pacienta a časová limitace rychlosti provedení poklesem saturace tkání kyslíkem (14). V každém případě však je vhodné předem zvolit příslušnou velikost intubační rourky a druh flexibilního endoskopu a snažit se při manipulaci vyhnout poranění stěny dýchacích cest. Případné krvácení v této lokalizaci tak výrazně komplikuje další terapeutický postup, stejně jako i traumatizace hlasivek při násilném zavedení tuby nebo opakovaných intubacích. Tyto stavy pak mohou rezultovat v problematickou extubaci a výhledově vedou k nutnosti provedení zajišťovací tracheostomie.

METODIKA

Pracoviště Kliniky otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku FN u sv. Anny v Brně zabezpečilo za období let 2001 - 2014 celkem u 374 pacientů 403 intubací flexibilní technikou (tab. 1). Na výkonech se podílelo v různé míře a zastoupení celkem 13 lékařů tohoto pracoviště a všechny zákroky byly rozčleněny do 14 hlavních indikačních skupin (tab. 2). Z těchto vycházela i řada časných a bezprostředních situací přímo s výkonem spojených a početná skupina důsledků, které v brzkém období z charakteru indikace výkonu následovaly. Nejčastější indikační skupiny byly členěny jednak dle základní diagnózy postiženého pacienta a také dle aktuálnosti daného stavu, popřípadě vycházely z výkonu nebo zákroku, který flexibilní intubaci svým charakterem vyžadoval. Některé sledované skutečnosti a stavy se při hodnocení kryjí a potvrzují oprávněnost a specifičnost popisovaného zákroku.

Hlavní hodnocená kritéria vycházejí především z těchto indikačních oblastí:

• Interní diagnózy: patří sem veškeré stavy vycházející hlavně z komplikací interních onemocnění a rezultující nejčastěji do obrazu dechové nedostatečnosti díky rozvoji zánětlivé bronchopneumonie.
• Neurologické diagnózy a stavy: nejběžnějším postižením je rozvoj CMP ve formě ischemické i hemoragické a další stavy změn CNS v různé míře postižení, včetně nádorových a zánětlivých změn.
• Skupina operačních zákroků, které samy o sobě nejsou důvodem flexibilní intubaci, ale během předoperačního vyšetření nebo prakticky v úvodu do anestezie vznikly podmínky pro konverzi z klasické orotracheální intubace na flexibilní (4). Například nepříznivé anatomické poměry v horních dýchacích cestách, otoky, krvácení a poruchy hybnosti v oblasti hrtanu, omezení flexe krční páteře, změny v oblasti čelisti a ústní dutiny nebo i psychická alterace pacienta. Mezi tyto patří výkony všeobecně chirurgické, neurochirurgické, kardiochirurgické, ale také zákroky v oblasti urologie a očního lékařství. Ortopedické zákroky mají svá specifika i v různých stavech postižení pohybového aparátu, včetně krční páteře a omezené hybnosti těla jako celku.
• Zákroky a operace v oblasti ORL mají své zvláštnosti, které jsou dány podstatou oboru a flexibilní forma intubace má své uplatnění nejen při akutních stavech krvácení z dýchacích nebo polykacích cest, ale i při obstrukci dýchacích cest a následném stavu dušení a v neposlední řadě často i změněnými anatomickými poměry po rozsáhlých onkologických výkonech v oblasti hlavy a krku (24).
• Úrazové stavy nejen ve smyslu poranění oblasti hlavy a krku, především splanchnokrania, obličejové části hlavy, čelistí a krční páteře, ale s tím související i krvácivé stavy, obturace dýchacích cest cizími tělesy, otoky, případně i záněty, to vše většinou ve stavu bezvědomí.
• Stomatochirurgické zákroky a operace: zákroky na čelistech a žvýkacím aparátu předurčují i charakter techniky vedení intubace, ve většině případů cestou přes nosní dutinu, výjimku tvoří výrazná obturace horních dýchacích cest a riziko krvácení.
• Operace na štítné žláze: samostatná kapitola výkonů na štítné žláze hlavně z důvodů průběhu zvratného nervu a bohatě prokrvené tkáně. Důsledky těchto operací hrají klíčovou roli ve správné funkci hrtanových struktur pro přirozenou tvorbu dýchání i správné tvorby hlasového projevu. Některé stavy jsou komplikovány i rozsáhlým nádorovým nebo zánětlivým procesem vedoucím ke strukturálním změnám přidružených tkání v oblasti dolních dýchacích i polykacích cest.
• Zvláštní skupinu tvoří pacienti psychiatričtí a psychicky alterovaní a skupina pacientů se zákroky v rámci plastické a estetické chirurgie .

Byly také sledovány důvody k fibroskopické intubaci z hlediska akutní potřeby a výkony předem naplánované. U akutních stavů se jednalo především o komplikace interních a neurologických onemocnění ve smyslu snížené saturace tkání kyslíkem jako následek bronchopneumonie (5, 15). U pooperačních stavů pak ze stejného důvodu a při operacích na štítné žláze i v různé míře vystupňovaná porucha hybnosti hrtanových struktur. I z původně nekomplikovaných klasických intubací anesteziologem se v případě obtížného zavedení laryngoskopu nebo nepříznivých anatomických poměrů nejednou staly plánované zákroky akutními (9, 11, 22).

Ambulantní pracoviště zdejší kliniky zabezpečuje službu technikou flexibilní intubace prakticky nepřetržitě. Vždy je určen konziliární lékař s atestací vyššího stupně a zkušenostmi pro tyto výkony a ambulantní či sálová sestra vyškolená pro asistenci k endoskopickým výkonům. Jsou používány endoskopy firmy Olympus a Storz s různými průměry optického i sacího kanálu a sada intubačních rourek ideálně v rozmezí velikostí průměru 7,5–9 mm.

VÝSLEDKY

V letech 2001 – 2014 zabezpečili lékaři zdejší kliniky celkem 403 flexibilních intubací u 374 pacientů (220 mužů a 154 žen) s průměrným věkem 61 let (tab. 1). Ve 28 případech se jednalo o opakované intubace u téhož pacienta. Na výkonech se podílelo v různé míře zastoupení 13 lékařů specialistů a indikační kritéria byla rozdělena do 14 základních skupin dle charakteru a důvodu k výkonu (tab. 2). Z celkového počtu 403 intubací se jednalo ve 234 případech o akutní výkony a u 169 situací byl zákrok předem naplánován. Ve 42 případech nebyla úspěšná metoda klasické intubace lékařem ARK. Nejčastější důvody jsou uvedeny v diskusi.

Flexibilní intubace byly nejčastěji podváděny před operačními výkony na štítné žláze v počtu 85, dále pak chirurgické výkony s počtem 83, pacientů s neurologickým původem postižení bylo intubováno 49, u neurochirurgických operací 30 případů a s interními diagnózami pak 29 pacientů. Následovaly neakutní operační ortopedické výkony v počtu 33, stomatochirurgické 20, oční se 14, urologické zákroky s 11 případy, kardiochirurgické a výkony plastické a estetické chirurgie shodně u 3 pacientů. Specifická oblast ORL byla zastoupena v počtu 27, úrazové akutní stavy, včetně zlomenin krční části páteře, u 9 pacientů a ve 4 případech se původem jednalo o psychiatrické stavy (tab. 2).

Byly vyhodnoceny i bezprostřední potíže z průběhu samotného výkonu intubace v počtu 220, nejpočetněji bylo zastoupeno bronchoskopické odsávání z dolních dýchacích cest, dále pak obturace hrtanového vchodu edémem nebo hematomem, poruchy hybnosti hlasivek a obrna hrtanu, bezprostřední krvácení z dýchacích nebo polykacích cest komplikující samotný výkon a v neposlední řadě i zúžení nebo vybočení průdušnice následkem blízkého procesu nebo souvislosti s ním (tab. 3).

V hodnocení následných, dlouhodobějších souvislostí a komplikací z pozice indikace flexibilní intubace vyplynula potřeba dalšího řešení v počtu 175. Nejčastěji byla nutnost zajištění dýchacích cest tracheostomií, dále pak endoskopické kontroly dýchacích cest s výměnou tracheostomické kanyly, cílená endoskopická kontrola postižení dolních dýchacích cest ve smyslu tracheo-ezofageální píštěle, stenózy s nutností zavedení upravené tuby nebo speciální kanyly na cílené místo v oblasti dýchacích cest za pomocí flexibilního endoskopu (tab. 4). V dlouhodobé péči o pacienty v souvislosti s výše uvedenými stavy byly prováděny intubace i u pacientů onkologických z ORL oblasti (24).

DISKUSE

Výhody intubace za pomocí fibroskopické optiky spočívají především v jistotě, šetrnosti a v jisté míře i rychlosti provedení, je-li ovšem k dispozici patřičné technické zázemí (20, 25). Patří sem sada bronchoskopů s odsávacím kanálem, zdroje studeného světla, různé velikosti intubačních rourek a jejich průsvitu, včetně dvoubalónkových, případně i vyztužených. V neposlední řadě je důležitý vyškolený sesterský i lékařský personál. Ve zdejší fakultní nemocnici pak výhradně z řad otolaryngologické kliniky.

V řadě případů se indikace k provedení flexibilní intubace dá s časovým odstupem spolehlivě posoudit a v klidu naplánovat. Jedná se především o stavy, které byly již v minulosti z hlediska klasické intubace problematické, pacienty s nepříznivými anatomickými poměry v dýchacích cestách, ale nevykazujícími obraz akutního stavu. Dále u situací, kde se dá předpokládat v nejbližším období problém v souvislosti s charakterem a zaměřením výkonu který je plánován (27). Klinický odhad obtížné intubace v předoperačním období hodnocení dle Mallampatiho (13), (tab. 6).

Jinak tomu bývá u akutních stavů, kde záleží i na rychlosti a dostupnosti rychlé pomoci a na místě se hodnotí aktuální situace, dle které je provedeno zajištění dýchacích cest a vitálních funkcí právě způsobem, který je nejrychlejší a v dané chvíli efektivní a dostupný (17, 21, 22). Ne vždy je lékař urgentního týmu nebo specialista v přímém dosahu a ošetřující personál provádí provizorní zajištění dýchacích cest různými druhy vzduchovodů ústních (Guedel ) nebo nosních (Wendel).

Není-li opakovaně úspěšná metoda klasické intubace laryngoskopem, jež je definována jako stav, kdy je potřeba k běžné laryngoskopii s intubací více než 3 pokusy, nebo doba trvání dosáhne 10 minut (2, 3, 6, 7, 8, 20), je plně indikována metoda techniky flexibilního zajištění dýchacích cest. 

V hodnoceném souboru došlo ke konverzi klasické na flexibilní intubaci ve 34 zaznamenaných případech , nejčastěji se jednalo o stavy:

• Nepříznivé anatomické poměry z hlediska úhlu pohledu ve směru intubačních cest, tedy struktury laryngu nebyly dostatečně viditelné nebo identifikovatelné - hodnocení dle Cormacka (tab. 5).
• Otoky, hematomy, zánětlivé asymetrie, krvácení nebo cizí těleso v oblasti vchodu hrtanu nebo dolních dýchacích cest, především z důvodů operačních a postradiačních změn
• Evidentní nález zvětšených orgánů ústní dutiny a hrtanu, včetně nádorových změn.
• Poúrazové deformace obličejového skeletu a hrtanového vchodu, případně trachey.
• Struma permagna se stenózou a deviací dolních dýchacích cest.
• Poruchy hybnosti hlasivek.
• Pooperační změny v ORL oblasti (10, 24).
• Stomatochirurgické výkony, předkus a malá ústní dutina (intubační cesta nosem).
• Kraniofaciální abnormality a trismus.
• Omezená hybnost krčního úseku páteře (m. Bechtěrev), nebo poúrazové stavy s nemožností flexe hlavy.
• Popáleniny v oblasti dýchacích cest s rizikem dalšího poranění. 

U všech typů intubací se řídíme pravidly pro extubaci, která jsou oborově specifická a závisí na celkovém stavu pacienta a na aktuálním lokálním nálezu v oblasti dýchacích cest. U prolongovaných intubací, v období 7-10 dnů, se zvyšuje riziko komplikací ve smyslu vzniku tlakových dekubitů (u současně zavedené gastrické sondy), následných stenóz lumen trachey, dostupnosti cílené a spolehlivé toalety dolních dýchacích cest jako prevenci zánětlivé infekce (12). U problematických stavů výše uvedených indikací a nepříznivých intubačních podmínkách je plánovaná extubace pacienta po domluvě prováděna za účasti nejen anesteziologa, ale i otorinolaryngologa (26).

ZÁVĚR

Technika flexibilní intubace se řadí k efektivním alternativním k výkonům pro zajištění dýchacích cest především u akutních stavů, ale i pro případ plánovaných výkonů. Vyžaduje však technické vybavení a školený personál, převážně z řad otolaryngologů. Metoda má svá opodstatnění a širokou škálu indikačních kritérií s prakticky nulovou kontraindikací. Otázkou zůstává její rychlá dostupnost především pro akutní úrazové stavy nejen v terénu, ale i náhlý vznik indikace a potřeby u hospitalizovaných pacientů na jednotkách intenzivní péče. Příslibem je možnost ovládání této techniky lékaři anesteziology a intenzivisty v rámci chirurgických oborů. Ze sdělení vyplývá, že každá indikace k flexibilní intubaci má svá specifika, ale i řadu společných prvků a postupů. Snadnost a efektivnost provedení a prakticky minimální kontraindikace ji řadí mezi metody volby u mnoha akutních stavů s nebezpečím ohrožení vitálních dechových funkcí. 

Adresa ke korespondenci:

MUDr. Petr Staněk

Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku

FN u sv. Anny

Pekařská 53

656 91 Brno

e-mail: petr.stanek@fnusa.cz