Incidentálna paratyreoidektómia pri chirurgickej liečbe ochorení štítnej žľazy

Overview

Úvod:
Incidentálna paratyreoidektómia je jedna z komplikácií chirurgickej liečby ochorení štítnej žľazy. V našej štúdii sme skúmali jej incidenciu, určovali faktory, ktoré zvyšujú riziko incidentálnej paratyreoidektómie, hodnotili jej vplyv na pooperačnú klinickú a laboratórnu hypokalciémiu.

Metodika:
V retrospektívnej štúdii sme hodnotili 419 pacientov, u ktorých bola vykonaná operácia štítnej žľazy na Klinike ORL a ChHaK JLF UK a UNM v Martine od januára 2011 do decembra 2013. Výskyt náhodného odstránenia prištítneho telieska sme zisťovali na základe výsledkov histologických vyšetrení resekátov. Na spracovanie výsledkov a určenie miery štatistickej významnosti sme použili CHI- kvadrát test.

Výsledky:
Z celkového počtu 419 chorých bola incidentálna paratyreoidektómia potvrdená u 26 pacientov (6.2 %), u 3 chorých z tohto počtu boli náhodne extirpované 2 prištítne telieska. Pooperačné laboratórne príznaky hypokalciémie sme pozorovali u 133 pacientov (31,74 %), klinické príznaky sa vyskytovali u 29 pacientov (6,92 %). Z 26 chorých s potvrdenou incidentálnou paratyreoidektómiou malo klinické a laboratórne príznaky hypokalciémie 5 pacientov (19,23 %). V súbore 393 chorých, u ktorých boli prištítne telieska zachované, sme laboratórnu hypokalciémiu potvrdili u 128 pacientov (32,57 %), u 24 chorých (6,1 %) bola laboratórna hypokalciémia sprevádzaná aj klinickými prejavmi. Potvrdili sme štatisticky významne vyšší výskyt parestézíí u pacientov s náhodne exstirpovaným prištítnym telieskom (P=0,01). Pri hodnotení vplyvu histologickej diagnózy na výskyt incidentálnej paratyreoidektómie sme potvrdili štatisticky významne vyšší výskyt náhodného odstránenia prištítneho telieska pri papilárnom karcinóme štítnej žľazy (P<0,05). Rozsah výkonu nemal štatisticky významný vplyv na výskyt incidentálnej paratyreoidektómie (P>0,05).

Záver:
Papilárny karcinóm štítnej žľazy je rizikový faktor výskytu incidentálnej paratyreoidektómie. U pacientov s náhodne odstráneným prištítnym telieskom je výskyt parestézií vyšší.

Kľúčové slová:
incidentálna paratyreoidektómia, hypokalciémia, prištítne telieska, chirurgia štítnej žľazy

ÚVOD

Tyreoidektómia sa v 21. storočí stala bezpečným a efektívnym liečebným postupom, ktorý je spojený  s minimálnou morbiditou  a uspokojivými liečebnými výsledkami (11).

Najčastejšia pooperačná komplikácia chirurgickej liečby ochorení štítnej žľazy je pooperačná tranzientná hypokalciémia, ktorá vzniká ako následok devaskularizácie, traumy alebo náhodnej excízie prištítneho telieska (6).

Incidencia pooperačnej hypokalciémie je pomerne vysoká. U 1,6-50 % pacientov  je pooperačne laboratórne potvrdená tranzientná hypokalciémia, trvalú hypokalciémiu zistíme u 1,5-4 % operovaných (6). Incidentálna paratyreoidektómia je histopatologicky potvrdená u 6,4-30 % pacientov (4).

Ďalšie komplikácie, s ktorými sa stretávame u 5 % chorých, sú krvácanie z operovanej oblasti, infekcia operačnej rany, tvorba serómu v rane a keloidu v mieste kožného rezu (3). Najobávanejšou komplikáciou je poranenie návratného nervu, ktoré pri jednostrannom poškodení môže viesť k trvalej poruche hlasovej funkcie. Obojstranné poranenie môže spôsobiť kritické zúženie hlasivkovej štrbiny.

Prištítne telieska sú malé, párovo usporiadané útvary žltohnedej farby, uložené na laterálnej strane lalokov štítnej žľazy, spravidla v kontakte s väzivom capsula propria. Najčastejšie sú štyri, avšak stretaváme sa s variáciami ich počtu od 2 do 6 (19), resp. až 19 (15). Horné prištítne telieska sú najčastejšie lokalizované posterolaterálne od horného pólu štítnej žľazy, 1 cm nad krížením a. thyroidea inferior a n. laryngeus reccurens. Uloženie dolných prištítnych teliesok vykazuje väčšiu variabilitu, spravidla ich nachádzame posteriórne od dolného pólu štítnej žľazy, alebo v tyreotymickom ligamente, v ktorom prebiehajú aj ich vyživujúce cievy (3, 5).

Arteriálne zásobenie prištítnych teliesok je zabezpečené najmä prostredníctvom vetiev a. thyroidea inferior, v menšej miere sa na ich cievnom zásobení podieľa a. thyroidea superior. V 45 % prípadov nachádzame anastomózu medzi hornou a dolnou tyreoidálnou artériou (12). Pri operáciách štítnej žľazy je dôležité prištítne telieska identifikovať a zachovať ich aj s neporušeným cievnym zásobením.

MATERIÁL A METODIKA

Retrospektívnou štúdiou sme zisťovali  výskyt incidentálnej paratyreoidektómie pri chirurgickej liečbe ochorení štítnej žľazy. Do štúdie boli zaradení chorí liečení na Klinike ORL a ChHaK JLF UK a UNM v Martine od januára 2011 do decembra 2013. Probandi boli rozdelení podľa pohlavia, rozsahu operačného výkonu a histopatologickej diagnózy. Hodnotili sme počet pacientov, u ktorých bola laboratórne potvrdená hypokalciémia, určovali sme kvantitatívny vzťah medzi poklesom sérovej hladiny celkového a ionizovaného kalcia a klinickými príznakmi hypokalciémie a skúmali sme vplyv incidentálnej paratyroidektómie na pokles sérovej hladiny celkového a ionizovaného vápnika. Laboratórne sme hypokalciémiu definovali ako pokles sérovej koncentrácie celkového vápnika pod 2,20 mmol/l a ionizovaného vápnika pod 0,80 mmol/l. Pooperačná kalciémia bola kontrolovaná v deň operácie vo večerných hodinách, následne v prípade klinických prejavov hypokalciémie každý deň až do ústupu ťažkostí. Deň pred operáciou bola kalciémia v rámci mineralogramu kontrolovaná u pacientov liečených diuretikami, diabetikov a u chorých s ochorením obličiek. U ostatných sme predpokladali fyziologickú hodnotu kalciémie. Na spracovanie dát sme použili CHI – kvadrát test, miera štatistickej významnosti bola stanovená ako P<0,05.

VÝSLEDKY

Na Klinike ORL a ChHaK JLF UK a UNM v Martine bola v r. 2011-2013 vykonaná operácia štítnej žľazy u 419 chorých, 346 žien (82,58 %) a 73 mužov (17,42 %). Z celkového počtu bola u 235 pacientov (56,09 %) vykonaná totálna tyreoidektómia, u  68 (16,23 %) pravostranná hemityreoidektómia a u rovnakého počtu chorých ľavostranná hemityreoidektómia. Totálnu tyreoidektómiu spolu s elektívnou disekciou oblasti VI v jednom alebo dvoch krokoch podstúpilo 48 pacientov (11,46 %).

Porovnanie pacientov s náhodne odstráneným prištítnym telieskom so zvyškom súboru

Zo súboru 419 pacientov bola incidentálna paratyreoidektómia histopatologicky potvrdená u 26 chorých (6,2 %). Jedno prištítne teliesko bolo identifikované v 23 resekátoch, v troch boli opísané 2 prištítne telieska.

Zo skupiny 23 pacientov s náhodne odstráneným jedným prištítnym telieskom sme klinické a laboratórne príznaky  hypokalciémie diagnostikovali u štyroch pacientov. Z troch chorých, u ktorých boli náhodne exstirpované 2 prištítne telieska, mal potvrdenú laboratórnu hypokalciémiu a parestézie 1 pacient.

V súbore 393 chorých, u ktorých boli prištítne telieska zachované, sme laboratórne hypokalciémiu potvrdili u 128 pacientov, u 24 z nich bola laboratórna hypokalciémia sprevádzaná aj klinickými prejavmi. Tie sa vyskytovali pri priemernej sérovej koncentrácii 1,78mmol/l celkového vápnika (1,44-1,96 mmol/l) a 0,95 mmol/l ionizovaného vápnika (0,741-1,182 mmol/l).

V súbore chorých s náhodne odstráneným prištítnym telieskom bol potvrdený štatisticky významne vyšší výskyt klinických prejavov hypokalciémie v porovnaní s pacientmi, u ktorých boli prištítne telieska zachované (P=0,01). Naopak, výskyt laboratórnej hypokalciémie  u chorých s incidentálnou paratyreoidektómiou nebol štatisticky významne vyšší v porovnaní s druhou skupinou (P<0,05).

Výskyt incidentálnej paratyreoidektómie podľa diagnózy

Zastúpenie incidentálnej paratyreoidektómie pri jednotlivých histopatologických diagnózach uvádzame v tabuľke 1. V našom súbore sa potvrdil štatisticky významne vyšší výskyt náhodného odstránenia prištítneho telieska u pacientov s histologicky verifikovaným papilárnym karcinómom štítnej žľazy.

Výskyt incidentálnej paratyreoidektómie podľa rozsahu výkonu

Zastúpenie incidentálnej paratyreoidektómie podľa rozsahu výkonu uvádzame v tabuľke 2. V našej práci nebol potvrdený štatisticky významný vplyv rozsahu výkonu na náhodné odstránenie prištítneho telieska.

DISKUSIA

Výskyt komplikácií pri chirurgickej liečbe ochorení štítnej žľazy je v dnešnej dobe relatívne nízky. V literatúre sa stretávame s veľkou diskrepaciou v údajoch o incidencii jednotlivých komplikácií. Prechodná paréza návratného nervu sa podľa literárnych zdrojov vyskytuje u 4 %-12 % chorých, percentuálny výskyt trvalého poškodenia návratného nervu je 0,2 %-8,1 % (20). Riziko poškodenia návratného nervu je vyššie pri chirurgickej liečbe karcinómu štítnej žľazy, Graves –Basedowovej chorobe a reoperáciách (9).

Krvácanie po operácii štítnej žľazy pozorujeme u 1,6 %-2,1 % chorých. Výskyt tejto komplikácie je vyšší u pacientov starších ako 45 rokov, chorých s chronickým ochorením obličiek, poruchou hemostázy a zápalovým ochorením štítnej žľazy (20). Ďalšími potenciálnymi komplikáciami sú infekcia operačnej rany, tvorba serómu a keloidu.

Jednou z najčastejších komplikácií operácií štítnej žľazy je prechodná alebo trvalá hypokalciémia. Tranzientnú hypokalciémiu pozorujeme v 1,6 %-50 % prípadov, trvalá hypokalciémia pretrváva u 1,5 %-4 % chorých (10, 15). Častou príčinou hypokalciémie je poranenie prištítnych teliesok (8), preto je nevyhnutná ich peroperačná identifikácia a protekcia. Ak  prištítne teliesko nie je počas chirurgického výkonu vizualizované, riziko  poranenia sa zvyšuje. Rôzny počet prištítnych teliesok a ich anatomické variácie sú faktory, ktoré ovplyvňujú riziko poranenia, porušenia ich krvného zásobenia, a incidentálnej paratyreoidektómie (1).

V našej práci sme skúmali vplyv incidentálnej paratyreoidektómie na pooperačnú hypokalciémiu. Khairy a kol. potvrdili signifikantne vyšší výskyt klinickej a laboratórnej hypokalciémie po náhodnom odstránení prištítneho telieska (11). V iných prácach vzťah medzi incidentálnou paratyreoidektómiou a pooperačnou hypokalciémiou nebol dokázaný (17, 21). My sme v našej štúdii potvrdili štatisticky významne vyšší výskyt klinických prejavov hypokalciémie po náhodnom odstránení prištítneho telieska. Z troch chorých, ktorým boli náhodne exstirpované dve prištítne telieska, mal parestézie jeden pacient, zvyšní dvaja pacienti klinické ani laboratórne príznaky hypokalciémie nemali. Výskyt laboratórnej hypokalciémie  u chorých s incidentálnou paratyreoidektómiou nebol štatisticky významne vyšší v porovnaní s druhou skupinou (P>0,05).

Percentuálne zastúpenie incidentálnej paratyreoidektómie pri chirurgickej liečbe ochorení štítnej žľazy je podľa literárnych údajov 2,3 %-31,0 % (6,7). V našom súbore bolo náhodné odstránenie prištítneho telieska potvrdené u 6,2 % pacientov.

Youssef a kol. a Campos a kol. retrospektívnou štúdiou určili tri rizikové faktory, ktoré signifikantne zvyšujú riziko incidentálnej paratyreoidektómie –  reoperácia, konkomitantná disekcia centrálneho kompartmentu pri karcinóme štítnej žľazy a histologicky potvrdené malígne ochorenie štítnej žľazy (21). V ďalších prácach sa okrem spomenutých faktorov  potvrdil štatisticky významne vyšší výskyt náhodne odstráneného prištítneho telieska pri tyreoiditíde (11, 14). Lokalizácia prištítnych teliesok vo vzťahu k väzivovému púzdru štítnej žľazy tiež výrazne mení riziko incidentálnej paratyreoidektómie. Extrakapsulárne umiestnené prištítne telieska je môžné peroperačne identifikovať a predísť ich poškodeniu. Naopak, subkapsulárna a intraparenchymatózna lokalizácia prištítnych teliesok sťažuje ich identifikáciu a chirurgickú protekciu.

Pri hodnotení vplyvu typu ochorenia na náhodné odstránenie prištítneho telieska sa v našom súbore potvrdil štatisticky významne vyšší výskyt incidentálnej paratyreoidektómie u pacientov s histologicky verifikovaným papilárnym karcinómom štítnej žľazy (P<0,05). Naopak, vyšší výskyt náhodnej paratyreoidektómie u pacientov s autoimunitnou tyreoiditídou, ktorá je podľa literálnych zdrojov ďalším rizikovým faktorom, potvrdený nebol.

V literatúre sa uvádza štatisticky významný vzťah medzi incidentálnou paratyreoidektómiou a chirurgickou liečbou v rozsahu totálnej tyreoidektómie (6, 11, 17),  ktorý sa v našom súbore nepotvrdil. U pacientov po hemityreoidektómii sme klinické príznaky hypokalciémie nepozorovali, preto môžeme predpokladať, že dve intaktné žliazky postačujú na zabezpečenie dostatočnej sérovej koncentrácie vápnika.

ZÁVER

Incidentálna paratyreoidektómia bola v našom súbore potvrdená u 6,2 % pacientov. Výskyt tejto komplikácie bol štatisticky signifikantne vyšší v skupine pacientov s papilárnym karcinómom štítnej žľazy. U chorých s náhodne odstráneným prištítnym telieskom bol potvrdený štatisticky významne vyšší výskyt parestézíí. Pri operáciách štítnej žľazy je preto dôležitá identifikácia prištítnych teliesok, šetrné zaobchádzanie s nimi a zachovanie neporušeného cievneho zásobovania každého z nich.

Adresa ke korespondenci:

MUDr. Miroslava Žárska

Klinika ORL a ChHaK JLF UK a UNM

Kollárova 2

036 01  Martin

Slovenská republika

e-mail: miroslava.zarska@gmail.com