Slepota jako následek pozdní léčby retrobulbarního hematomu

Autoři prezentují případ pacientky s retrobulbárním hematomem, u které došlo k oslepnutí následkem pozdního stanovení diagnózy a léčby. Retrobulbární hematom je akutní stav, při kterém následkem pozdního zásahu může dojít k ireverzibilnímu poškození zraku. Mezi hlavní příznaky hematomu patří postupné zhoršení zraku po předchozím úrazu či operaci vedlejších nosních dutin, bolest, protruze bulbu. Diagnóza je založena na anamnéze, klinickém obraze, zobrazovacích metodách. Terapie spočívá v chirurgické léčbě a v podávání anti­edematózní léčby.

Klíčová slova:
retrobulbární hematom, ztráta zraku, kompartment syndrom, antiedématózní terapie, laterální kantotomie, inferiorní kantolýza

ÚVOD

Retrobulbární hematom představuje závažný zrak ohrožující stav (3). Vzniká nejčastěji po úrazu hlavy či jako komplikace endonazální endoskopické chirurgie vedlejších nosních dutin či zákroků v očnici (2, 12). Jedná se o velmi vzácný stav, včasné odhalení s okamžitým zásahem může zabránit ireverzibilnímu poškození zraku (1, 3). V práci je prezentována kazuistika 73leté pacientky s poúrazovým retrobulbárním hematomem.

KAZUISTIKA

73letá pacientka byla vyšetřena na traumatologické ambulanci pro hematom oka vzniklý po pádu a úderu do oka o křeslo předchozí den ve večerních hodinách. Na rtg lbi nebyly prokázány známky kostního traumatu. Hybnost bulbu byla omezená, při oftalmologickém vyšetření byl zjištěný zhoršený vizus–30 cm/60 (tedy z 30 centimetrů pacientka viděla to, co by zdravé oko vidělo z 60 metrů), víčka s masivním otokem a s podkožním hematomem, chemotická spojivka se sufúzí, normální fotoreakce na osvit. Stav byl uzavřen jako kontuze bulbu se sufuzí spojivek s podkožním periorbitálním hematomem. Pacientka byla propuštěna do domácí péče s doporučením aplikace gelu do oční štěrbiny.

Při oční kontrole druhý poúrazový den se stav subjektivně nezlepšil. Pacientka udávala postupnou ztrátu zraku na úroveň světlocitu. Klinicky došlo k progresi nálezu, zhoršení vizu – jen světlocit, vizus 0/6, hybnost bulbu stále omezená. Dle UZ vyšetření oka byla suspekce na retrobulbární hematom. Při následném neurologickém vyšetření nebyla shledána centrální příčina potíží poklesu vidění.

CT vyšetření bylo provedeno až po dalších 5 hodinách s nálezem retrobulbarního hematomu s frakturou spodiny a mediální stěny očnice, přítomnost vzduchu v orbitě (obr. 1a, 1b). Po 6 hodinách se pacientka dostavila na ORL ambulanci, subjektivně udávala postupné zhoršení zraku, bolesti oka se zvýrazňovaly. Bulbus byl při pasivním rozevření víček nepohyblivý, periorbitálně byl přítomen podkožní hematom oka zasahující na tvář a krk vlevo (obr. 2). Byla provedena laterální kantotomie v lokální anestezii a po dalších 2 hodinách dekomprese orbity v celkové anestezii z endoskopického endonazálního přístupu.

V dalším průběhu hospitalizace nedošlo ke zlepšení zraku, postupně došlo k regresi periorbitálního podkožního edému a hematomu.

Pacientka byla propuštěna 10. pooperační den. Po 4 měsících přetrvává na operovaném oku slepota, hybnost bulbu je zachována, kontrolní CT nebylo provedeno.

DISKUSE

Retrobulbární hematom je vzácný, zrak ohrožující akutní stav, vznikající následkem poranění itraorbitálních artérií (3, 4). Etiologicky může vzniknout spontánně při hypertenzi či koagulopatiích, následkem úrazu hlavy, chirurgických zákroků v očnici, endonazální endoskopické chirurgie vedlejších nosních dutin (2, 9, 12). Incidence retrobulbárního hematomu následkem kraniofacialního poranění je menší než 1 %, riziko amaurózy je vysoké a činí 48 % (2, 3, 4, 5).

Orbita je prostor tvaru čtyřboké pyramidy, skládá se ze 7 lebečních kostí, které vytvářejí po stranách a v zadní části pevné ohraničení (3, 8). Normální tlak v očnici je v průměru 4 mm Hg, arteriální tlak a. ophthalmica je 80 mm Hg (6). Krvácení do pevně ohraničené očnice, resp. do retrobulbarního prostoru, zvyšuje intraorbitalní tlak nad tlak arteriální, dochází k poruše cirkulace, útlaku nutričních cév - vasa nervorum zrakového nervu a cévního zásobení retiny, ischémii s postupnou ztrátou zraku - vzniká tzv. kompartment syndrom (3, 7, 10). Ireverzibilní poškození zraku následkem ischemie sítnice a zrakového nervu dochází za 60-100 minut (10). Kompenzatorně dochází k protruzi bulbu, to je limitováno pevným vazivovým aparátem víček (8, 10).

Mezi hlavní příznaky retrobulbárního hematomu patří zhoršení zraku těsně po předchozím úrazu hlavy či operaci, bolest, protruze bulbu, omezená hybnost bulbu, diplopie, ztráta zornicového reflexu a podkožní periorbitalní otok či hematom oka (3, 6, 12). 

Diagnostika je založena na anamnéze - předchozí úraz či operace vedlejších nosních dutin a na klinickém obrazu (5). Základní zobrazovací metoda je CT vyšetření, které je rychlé a poskytuje dobré zobrazení fraktur očnice a hemoragických lézí (1, 5). Lze použít i MRI s dobrým měkkotkáňovým rozlišením, ultrazvukové vyšetření oka a tonometrii (1, 5). V případě narůstající protruze bulbu bezprostředně po endonazální operaci je diagnóza víceméně jasná a čekání na CT či MR vyšetření může snížit úspěšnost rychlého operačního zákroku.

Cílem léčby je zabránit progresi onemocnění, snížit intraorbitální tlak a zabránit tak ireverzibilnímu očnímu postižení. V terapii se uplatňuje léčba především chirurgická a farmakologická (doprovodná léčba) (1, 3, 12). Chirurgická urgentní dekomprese spočívá v provedení laterální kantotomie a inferiorní kantolýzy (tab. 1), které vedou k uvolnění vazivového aparátu oka a částečné dekompresi orbity, a tím ke zlepšení cirkulace (3, 8, 10, 12). Laterální kantotomie je nástřih zev­ního očního koutku, nůžky při incizi jsou v horizontální pozici, míří k laterální stěně očnice, incize velikosti do 1 cm (obr. 3) (8, 10). Výkon není sám o sobě terapeutický, odkrývá štěrbinu mezi okraji horního a dolního víčka, proto je nutno provést inferiorní kantolýzu - přetětí dolní porce ligamentum palpebrale laterále (obr. 4) (8, 10).

Definitivní léčbou retrobulbarního hematomu očnice a jeho evakuací jsou operační přístupy cestou transnazální endoskopické chirurgie – dekomprese orbity odstraněním laminae papyraceae či transfrontální kraniotomie (1).

Farmakologicky jsou používány vysoké dávky kortikosteroidů (methylprednisolon v dávce 100-250 mg), podání 20% mannitolu (v dávce 1,5 až 2 g/kg 30-60 minut) a acetazolamidu (doporučená dávka 500 mg), kdy nejvyšší efekt lze předpokládat, pokud jsou podány co nejdříve po objevení prvních příznaků (1, 3, 12). Kortikosteroidy redukují zánětlivé změny a stabilizují buněčné membrány, působí antiedematózně (1, 3). 

V naší kazuistice došlo k pozdnímu stanovení diagnózy a zahájení terapie a následnému oslepnutí pacientky. Oční vyšetření první poúrazový den nevedlo k určení správné diagnózy, druhý poúrazový den bylo vyjádřeno podezření na retrobulbární hematom, nicméně bez jakéhokoliv terapeutického zásahu. K oslepnutí mohl přispět i přístup pacientky, která se dostavila k ošetření až následující den po pádu a i při nárůstu obtíží se nedostavila na kontrolu dříve. V ORL ambulanci pacientka udávala záblesky světla, předpokládali jsme, že ztráta zraku může být ireverzibilní, proto byla provedena laterální kantotomie a dekomprese orbity, které k tíženému efektu nevedly.

ZÁVĚR

Na retrobulbární hematom je třeba vždy pomýšlet u nemocných při úrazu hlavy či operaci vedlejších nosních dutin v anamnéze s kombinací postupné ztráty zraku při klinických známkách protruze bulbů a dalších očních symptomů – periorbitalní edém či hematom. Diagnostika je založena na klinickém obraze a CT vyšetření.

V případě potvrzení diagnózy je zapotřebí urgentně zahájit terapii - provedení laterální kantotomie a inferiorní kantolýzy spolu s antiedematózní léčbou a co nejdříve provést dekompresi očnice. I přes tato časná opatření však ztráta zraku je často ireverzibilní.

Adresa ke korespondenci:

MUDr. Vojtěch Krejsa

Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku

FNO a LF OU

17. listopadu 1790

708 52  Ostrava-Poruba

e-mail: vojtech.krejsa@fno.cz