Hormonálně aktivní ektopický estesioneuroblastom u pediatrické pacientky

Overview

V kazuistice prezentujeme sedmnáctiletou pacientku, u které byl diagnostikován vzácný ektopický estesioneuroblastom vycházející z předních čichových sklípků, který se primárně projevil raritním paraneoplastickým syndromem nadměrné sekrece antidiuretického hormonu. Pacientka podstoupila endoskopickou resekci nádoru a následně terapii protonovým svazkem. Nyní 31 měsíců po ukončení terapie je bez potíží a bez známek recidivy tumoru.

Klíčová slova:

estesioneuroblastom – paraneoplastické syndromy – SIADH

ÚVOD

Estesioneuroblastom (ENB), v anglosaské literatuře označovaný jako olfaktorní neuroblastom, je vzácným zhoubným nádorem sinonazálního traktu, kde představuje asi 3 % všech neoplazií (3). Poprvé byl popsán v roce 1924 Bergerem (1). Tento tumor neuroektodermálního původu vychází z olfaktorického neuroepitelu, normálně se vyskytujícího na lamina cribriformis, horní třetině nosního septa, střední a horní lastuře. V ojedinělých případech může vznikat v jiné lokalitě, pak jej označujeme jako ektopický. Obě formy jsou vzácně spojeny s paraneoplastickými hormonálními syndromy, které mohou být jejich primární, někdy i výlučnou klinickou manifestací. V literatuře bylo dosud referováno jen asi 35 hormonálně aktivních ENB, většinou ve formě jednotlivých kazuistik. Věkový výskyt nádoru je bimodální - a to ve 2. a 6. dekádě, bez prevalence pohlaví (11). V našem sdělení uvádíme případ sedmnáctileté pacientky s ektopickým ENB, jehož jediným projevem byla hyponatrémie, způsobená nadměrnou sekrecí adiuretinu. V diskusi uvádíme i současné názory na terapii tohoto nádoru. 

KAZUISTIKA

Sedmnáctiletá pacientka, bez závažného onemocnění v osobní anamnéze, se dostavila na Dětskou kliniku FN Olomouc pro několik dní trvající cefaleu, vomitus a bolest v epigastriu, současně udávala několikaměsíční adipsii, neuváděla poruchu čichu. Fyzikální pediatrické vyšetření bylo v mezích normy, vyloučili jsme neuroinfekci a nitrolební hypertenzi. V jinak negativních laboratorních nálezech dominovala nápadná euvolemická hyponatrémie (110 mmol/l), která nereagovala na substituční terapii. Vyslovené podezření na syndrom nepřiměřené sekrece antidiuretického hormonu (SIADH) potvrdila zvýšená hladina copeptinu (17,3 pmol/l). CT i MRI (obr. 1, obr. 2 a obr. 3) hlavy prokázaly postkontrastně se sytící nádorovou masu v předních čichových sklípcích vlevo, která mírně vyklenovala mediální stěnu očnice vlevo a expanzivně se šířila i do ipsi­laterálního maxilárního a frontálního sinu. Vzhledem k podezření na hormonálně aktivní maligní tumor bylo doplněno celotělové PET/CT (obr. 4), které prokázalo zvýšenou akumulaci glukózy zjištěným tumorem.

Pro podezření na ENB jsme přistoupili k probatorní excizi z tumoru, který se při endoskopickém vyšetření jevil jako křehká, kontaktně krvácející masa granulovaného povrchu. Nádor byl resekován transnazálně pod endoskopickou kontrolou. Makroskopicky kompletní resekce byla ztížena křehkou strukturou, a tím rozpadem tumorózní tkáně. Histopatologická diagnóza odebraného vzorku vyzněla jako dobře diferencovaný ENB s nízkou proliferační aktivitou (Hyams grade I) (obr. 5, obr. 6). Jeden měsíc po chirurgické resekci následovalo provedení scintigrafie metajodbenzylguanidinem (MIBG) k vyloučení možných reziduí hormonálně aktivního nádoru. Výsledek vyšetření byl negativní, avšak vzhledem k fragmentaci chirurgického specimen, znemožňující spolehlivé posouzení resekčních okrajů, následovala adjuvantní protonová radioterapie. Měsíc po jejím ukončení si pacientka znovu stěžovala na cefaleu a nauzeu. Při zjištěné hyponatrémii (126 mmol/l) jsme vyslovili podezření na perzistenci tumoru. Tato byla při nejednoznačném kontrolním MRI vyšetření vyloučena endoskopií a negativní probatorní excizí v místě primární lokalizace tumoru. Po infuzní terapii diuretiky došlo k elevaci hladiny sodíku do fyziologické normy. Po dalších 30 měsících je pacientka bez klinických, radiologických i laboratorních známek recidivy onemocnění.

DISKUSE

ENB je vzácným maligním nádorem, který se na celkovém počtu sinonazálních tumorů podílí asi 3 %. Predilekčně vyrůstá z olfaktorického neuroepitelu, lokalizovaného na lamina cribriformis, horní a střední lastuře a horní třetině septa (4). Ve své raritní ektopické formě bývá tento nádor lokalizován mimo oblast čichového epitelu. Do současné doby bylo ve světové literatuře zaznamenáno pouze 21 případů, postihujícících dolní nosní průduch, paranazální dutiny, nosohltan, petrózní apex, hypofýzu, oblast klivu a pterygopalatinální jámu (13).

Názory na původ ektopického ENB nejsou jednotné. Wirsig-Weichman předpokládá, že tento nádor vychází z terminálního nervu, který má embryologicky úzký vztah k čichovému ústrojí (22). Zappia uvádí teorii geneticky zablokované migrace buněk čichové plakody přes lamina cribriformis v rámci Kallmanova syndromu, charakterizovaného chyběním olfaktorního bulbu a hypoplazií hypofýzy (25). Plauzibilním vysvětlením je i přítomnost buněk autonomních ganglií v paranazálních dutinách (15). V případě naší pacientky vyrůstal tumor z olfaktorického epitelu předních čichových sklípků. Tato ektopie je zřejmě reliktem fylogeneze čichového labyrintu. Jeho sliznice, derivující z olfaktorické plakody, kryje u nižších živočišných druhů celý rozsáhle vyvinutý etmoido-turbinální komplex. U člověka pak smyslový epitel ustupuje a zůstává omezen jen na výše uvedená místa (10).

„Ortotopický” ENB se manifestuje nosními symptomy. Při prorůstání do orbity a/nebo intrakrania dochází k poruše vizu a neurologické symptomatologii (5). Místní klinické projevy ektopických ENB jsou dány jejich origem a rozsahem.

ENB mohou být raritně provázeny paraneoplastickými syndromy. Ponejvíce se jedná o nekontrolovanou sekreci antidiuretického hormonu. V literatuře bylo do roku 2015 popsáno 35 případů, z nichž jenom 3 byly ektopické (12). Méně častá je produkce adrenokortikotropního, ojediněle i jiných hormonů (12). Hormonální sekrece těchto nádorů nijak nesouvisí s jejich diferenciací a klinickým stadiem (20).

U naší pacientky byly jediným projevem onemocnění potíže související s SIADH. I když je tento syndrom nejčastěji způsoben jinými malignitami, především malobuněčným karcinomem plic (18), v rámci diferenciální diagnostiky paraneoplastických syndromů musíme vždy uvažovat i o možnosti ENB.

U ortotopických ENB dochází k uzlinovým metastázám u 20 - 25 % případů (24), k orgánovým metastázám (plíce, játra, oko, příušní žláza, centrální nervový systém, slezina, prs, ovaria, nadledviny) v 8 % (2, 7). Analogické informace, týkající se ektopických forem ENB, jsou při jejich raritním výskytu velmi omezené. V dostupné literatuře nacházíme jediný případ metastatického rozsevu při ENB petrózního apexu (9).

Biologické chování, a tím i prognóza ortotopických i ektopických ENB je dána histopatologickým gradingem (8). Pětileté přežití u high grade tumorů, vykazujících lokální agresivitu, postižení lymfatických uzlin a leptomeningů (14), činí 20 % (6). U low grade nádorů dochází k pozdním lokoregionálním rekurencím (14) a jejich pětileté přežití dosahuje 56 % (6).

Klíčovou roli pro určení rozsahu nádoru hrají zobrazovací metody – CT a MRI (5). Pro klinický staging ortotopických forem ENB bylo vypracováno několik klasifikací, vycházejících ze zobrazovacích metod (Dulguerov – Calcaterra, Biller) (16), v klinické praxi zůstává nejužívanější Kadishova klasifikace modifikovaná Moritou (16). Tyto klasifikace však pro variabilní lokalitu ektopických ENB nemohou být použity.

Pro vzácný výskyt ortotopického a zejména ektopického ENB neexistují terapeutické doporučené postupy. Pro obě varianty (23) je za zlatý standard léčby považována chirurgická resekce s adjuvantní radioterapií (17, 21). Přínos chemoterapie v léčbě ENB není podpořen dostatečným množstvím dat a zůstává tak nejasný. Některé studie uvádějí její možný benefit u pacientů s lokálně pokročilými nádory a/nebo uzlinovými metastázami (24). Elektivní krční disekce nejsou v léčbě ENB doporučovány. Podle některých autorů je u cN+ pacientů indikována terapeutická krční disekce a následná radioterapie (24).

ENB vykazuje vysoké riziko pozdní rekurence, k níž obvykle dochází během 4 let po ukončení léčby. Rimmer ve své práci popisuje výskyt po 19 letech (19). Proto je nutný celoživotní follow-up (19).

ZÁVĚR

ENB řadíme mezi vzácné maligní neoplazie sinonazálního traktu. Velmi raritní je jeho ektopická forma, která však nevykazuje horší prognózu. Terapie obou forem se neliší. Výjimečně se může ENB manifestovat paraneoplastickými syndromy. Na toto onemocnění musíme vždy pomýšlet v rámci diferenciální diagnostiky SIADH neznámého původu.

Poděkování

Práce byla podpořena institucionální podporou MZ ČR – RVO (FNOL 00098892) a interním grantem Univerzity Palackého v Olomouci IGA LF 2018-06.

Prohlášení o střetu zájmů

Autor práce prohlašuje, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku není ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou. Toto prohlášení se týká i všech spoluautorů.

Adresa ke korespondenci:

MUDr. Alena Korpová

Klinika ORL a chirurgie hlavy a krku

LF UP a FN

I. P. Pavlova 6

779 00 Olomouc

e-mail: Alena.Korpova@fnol.cz