Respirační epiteliální adenomatoidní hamartom

Overview

Úvod: Respirační epiteliální adenomatoidní hamartom (REAH) patří do skupiny benigních sinonazálních lézí; projevuje se jako izolovaná afekce v nosní dutině a vedlejších nosních dutinách či v souvislosti s chronickou rinosinusitidou s polypy, výskyt může být oboustranný.

Cíl: Autoři hodnotí data pacientů s REAH a uvádějí přehled literatury k dané problematice.

Materiál a metodika: Restrospektivní analýza věku, pohlaví, symptomů, zobrazovacího vyšetření, způsobu operačního řešení a výskytu recidiv.

Výsledky: V období let 2013–2018 bylo na Klinice otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku Fakultní nemocnice Hradec Králové diagnostikováno šest pacientů s REAH ve věku 48–76 let (medián 61,5 let). Porucha čichu před zjištěním diagnózy byla zjištěna v pěti případech, taktéž nosní obstrukce a sekrece v pěti případech. V izolované formě byl REAH zastižen jednou při zadním okraji septa, dvakrát v oblasti čichové rýhy (olfactory cleft). V souvislosti s chronickou rinosinusitidou s polypy byl REAH zjištěn dvakrát v olfactory cleft a jednou v etmoidech. Pět pacientů bylo operováno metodou endonazální endoskopické chirurgie, čtyři pacienti v celkové a jeden pacient v lokální anestezii. Pět pacientů je sledováno bez výskytu recidivy REAH (období 5 měsíců – 5 let, medián 48 měsíců). Jeden pacient operaci odmítl a není dále sledován.

Závěr: Respirační epiteliální adenomatoidní hamartom je benigní sinonazální léze. Histologické vyšetření je zásadní k odlišení afekcí s jinou strategií léčby. Po kompletním chirurgickém odstranění je recidiva vzácná.

Klíčová slova:

respirační epiteliální adenomatoidní hamartom – invertovaný papilom – sinonazální karcinom

ÚVOD

Respirační epiteliální adenomatoidní hamartom (REAH) byl poprvé popsán Wenigem a Heffnerem v r. 1995 (27). REAH je benigní epiteliální afekce sinonazální krajiny charakterizována abnormální proliferací podslizničních žlázek, bez přítomnosti neuroektodermálních a/nebo mezodermálních elementů. Žlázky navazují přímo na povrchový respirační epitel sinonazální sliznice a typická je jejich ztluštělá a hyalinizovaná bazální membrána (3). REAH se vyskytuje ve dvou formách, jako izolovaný nebo v terénu chronické rinosinusitidy s polypy. Není výjimkou oboustranný výskyt REAH. Diagnóza bývá ve většině případů stanovena až mikroskopickým vyšetřením. V článku prezentujeme různé klinické projevy REAH, způsoby vyšetření, diferenciální diagnostiku a léčbu.

MATERIÁL A METODIKA

Retrospektivně jsme hodnotili pacienty s diagnózou REAH na Klinice otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku, Fakultní nemocnice Hradec Králové v období let 2013–2018. U těchto pacientů jsme hodnotili věk, pohlaví, symptomy, klinický nález, zobrazení vyšetření, způsob operačního řešení a případnou recidivu REAH.

VÝSLEDKY

Na Klinice otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku, Fakultní nemocnice Hradec Králové bylo v období let 2013–2018 zdokumentováno šest pacientů s diagnózou REAH, pět mužů a jedna žena (tab. 1). Věkové rozmezí bylo  48–76 let (medián 61,5 let).

Symptomy

Celkem pět pacientů udávalo před zjištěním diagnózy hyposmii či anosmii trvající od jednoho roku až po dvacet let. Testem pomocí parfémovaných  fixů (Odourized Markers Test-OMT) bylo toto postižení čichu potvrzeno. Zhoršenou nosní průchodnost a zvýšenou nosní sekreci pociťovalo pět pacientů jeden rok až jedenáct let. Krvácení z nosu se neobjevilo. Porucha zraku ve smyslu výpadku zorného pole levého oka byla zjištěna v jednom případě. Posléze byla však jako příčina této poruchy potvrzena myopická degenerace sítnice.

Rinoendoskopický nález, místo výskytu, diagnostika

V izolované formě jsme REAH nalezli ve třech případech. V oblasti čichové rýhy (olfactory cleft) jsme zachytili REAH jednou oboustranně, vzhledu tuhé, hrbolaté, růžové tkáně, a jednou jednostranně, vzhledu polypu růžové barvy (obr. 1). Třetí záchyt byl při zadním okraji septa, tumor byl hladký, bělavý, vzhledu polypu. V těchto třech případech jsme diagnostikovali REAH probatorní biopsií.

Tři pacienti (dva s chronickou nealergickou rinosinusitidou s polypy, jeden se syndromem intolerance kyseliny acetylsalicylové) podstoupili v minulosti konzervativní léčbu i chirurgický výkon v nosní dutině a vedlejších nosních dutinách, kdy histologické vyšetření zjistilo benigní zánětlivé změny. U těchto pacientů byl REAH posléze verifikován dvakrát probatorní biopsií ambulantně pro recidivu domnělé nazální polypózy v oblasti olfactory cleft a v etmoidech. Dále byl REAH jednou zjištěn náhodně při revizní operaci pro recidivu chronické rinosinusitidy s polypy.

Zobrazovací vyšetření

Počítačová tomografie byla provedena u pěti pacientů, z nichž u třech jsme doplnili magnetickou rezonanci k posouzení případné infiltrace lební baze. Vyšetření pouze počítačovou tomografii měli dva pacienti a pouze magnetickou rezonancí jeden pacient. Pouze v jednom případě byla dle počítačové tomografie zjištěna usurace septa a minimální usurace lamina cribrosa (obr. 2). 

Léčba

Pět pacientů bylo operováno metodou endonazální endoskopické chirurgie. Čtyři pacienti byli operováni v celkové anestezii, pacientka s REAH zadního okraje septa podstoupila exstirpaci tumoru v lokální anestezii za kontroly rigidní optikou. Jeden pacient po verifikaci REAH z ambulantně provedené probatorní biopsie odmítl operaci a na výzvy ke kontrole nereaguje. 

U pacienta s rozsáhlým REAH  oblasti olfactory cleft a ve vedlejších dutinách nosních (obr. 2) proběhla operace po konzultaci s neurochirurgem endonazálně endoskopicky s peroperačními vyšetřeními, které vyloučily malignitu. Nádor byl radikálně odstraněn z vedlejších nosních dutin. V oblasti lební baze a v kraniální části septa byly odstraněny měkké tkáně shaverem, bez frézování kostěných struktur.

Výsledky léčby

Žádné  peri- či pooperační komplikace jsme nezaznamenali. Na našem pracovišti je nadále sledováno pět pacientů, doba dispenzarizace je od 5 měsíců do 5 let (medián 48 měsíců), dosud bez potvrzené recidivy REAH a bez nálezu recidivy nazální polypózy. Pooperačně se u jednoho pacienta zlepšil čich a u čtyř pacientů nosní průchodnost.

DISKUSE

REAH patří mezi vzácnější benigní sinonazální léze a po prvním popisu v roce 1995 (27) byl do mezinárodní klasifikace Světové zdravotnické organizace (World Health Organization, WHO) zařazen v r. 2005 (3). V posledních letech přibývá publikovaných případů, což může znamenat zlepšení záchytu i diagnostiky (6, 16). REAH se objevuje převážně u dospělých, ve věku třiceti až devadesáti let, s maximem kolem padesáti let, a to výrazně, až 7x častěji u mužů (3, 14, 27). Na našem pracovišti byl první pacient diagnostikován v r. 2013 a do roku 2018 jsme zdokumentovali celkem šest pacientů s REAH ve věku od 48 do 76 let.

Podle příznaků je REAH těžko odlišitelný od chronické rinosinusitidy s polypy, případně od jiných benigních i maligních lézí nosní dutiny (12, 13, 17, 18, 19, 21, 22, 26). Naši pacienti nejčastěji udávali zhoršení čichu a nosní průchodnosti. Rinoendoskopicky může být tkáň REAH tmavě růžová, červená či žlutavá (1, 6, 7, 10, 14, 20, 24, 25). Při rinoendoskopickém vyšetření v našem souboru se REAH zásadně neodlišoval od vzhledu benigních zánětlivých polypů, dvakrát jsme pozorovali růžovou barvu rezistence. Izolovaný výskyt REAH v oblasti nosního septa, nosní dutiny nebo olfactory cleft je méně častý. Většinou je REAH asociován s chronickou rinosinusitidou s polypy (10, 14, 16). Konzervativní léčba s perorální i lokální léčbou steroidy může někdy navést k diagnóze, jelikož REAH, na rozdíl od polypózní tkáně, po léčbě perzistuje (16). Histologický průkaz REAH u pacientů po endonazálně endoskopické operaci pro chronickou rinosinusitidu s polypy je uváděn ve 35–48 % (16). Gauchotte takto zachytil 53 případů REAH v souboru 150 pacientů (10).

V našem souboru bylo na základě lokalizace pomýšleno na REAH u dvou pacientů; u prvního se jednalo o ložisko v oblasti olfactory cleft (obr. 1 a obr. 3), u druhého o rezistenci při zadním okraji septa (obr. 4). Dle literárních údajů se v obou případech jedná o typickou oblast izolovaného výskytu REAH (1, 7, 8, 20).

Radiologickými metodami nelze odlišit REAH od jiných benigních ani maligních lézí. Při CT vyšetření se REAH zobrazuje jako ložisko zvýšené denzity, destrukce kosti je vzácná. Suspekce na REAH může být vyslovena při měkkotkáňovém rozšíření oblasti olfactory cleft (11, 14, 15). Magnetická rezonance zjistí hypo- či izointenzní rezistenci v T1 a T2 vážení (5, 16). V našem souboru byla pouze u jednoho pacienta popsána usurace septa a minimální usurace kosti lamina cribrosa (obr. 2), u ostatních nemocných nebyla zachycena destrukce skeletu. Z popisů našich snímků CT a magnetické rezonance se REAH skrýval za nálezem „ztluštění sliznice“, „měkkotkáňové masy“, nebo „ solidní expanze“ (obr. 3–5).

Pro určení diagnózy je naprosto zásadní histologické vyšetření. Patolog by měl být vždy podrobně informován o klinickém nálezu, místu odběru, případně i cíleně dotazován na možnost REAH při suspekci na něj. Mikroskopicky je REAH tvořen hustě nakupenými kulatými či oválnými a někdy dilatovanými žlázkami, jejichž epitel je v kontinuitě s povrchovým epitelem sinonazální sliznice, a je tedy tvořen respiračním epitelem s variabilním zastoupením pohárkových buněk. Typickým nálezem je zesílená hyalinizovaná bazální membrána těchto žlázek. Zejména při vyšším zastoupení pohárkových buněk bývá v lumen žlázek eozinofilní sekret (23). Mezi nekonstantní nálezy patří např. atrofie žlázového epitelu, přítomnost malých žlázek vystlaných oploštělým či kubickým epitelem, které odpovídají přidruženému seromucinóznímu hamartomu a chondrooseální metaplazii vazivového stromatu (tzv. chondrooseální REAH (COREAH)). Diferenciálně diagnosticky je nutné odlišit zejména zánětlivý polyp, invertovaný papilom a nízce maligní sinonazální adenokarcinom neintestinálního typu (obr. 6–9). Vzhledem k tomu, že tyto léze sdílí některé morfologické znaky a imunohistochemický profil, je jejich odlišení zejména v probatorních biopsiích velmi obtížné a v některých případech až nemožné.

Úspěšná léčba REAH spočívá v kompletní resekci endoskopickou endonazální cestou. V literatuře jsou zmiňovány jak postupy radikální se subperiostální resekcí a frézováním kosti v oblasti úponu afekce, tak postupy méně agresivní, spočívající pouze v odstranění měkkých tkání léze (4).

Naše pacienty jsme operovali endonazálně endoskopicky s odstraněním ložiska do zdravé okolní tkáně. V případě rozsáhlého REAH oblasti olfactory cleft oboustranně a ve vedlejších nosních dutinách jsme v oblasti lební baze a při kraniální části septa odstranili měkké tkáně shaverem, bez frézování kostěných struktur.

Po kompletním odstranění má REAH velmi dobrou prognózu a recidiva nebývá častá. V souboru 54 pacientů uvádí Vira dvě recidivy během desetiletého sledování, po reoperaci již bez dalšího záchytu (25). Al Hawat ani Lee neprokázali ve svých souborech recidivu REAH  po primární chirurgické léčbě u žádného z 27, resp. 51 pacientů (1, 14).

Na našem pracovišti je nadále sledováno pět pacientů; pooperačně došlo jednou ke zlepšení čichu a čtyřikrát došlo ke zlepšení nosní průchodnosti. Recidivu REAH jsme v období 5 měsíců až 5 let po operaci nezjistili.

ZÁVĚR 

Respirační epiteliální adenomatoidní hamartom je benigní léze, vyskytuje se izolovaně nebo bývá náhodným nálezem v rámci chronické rinosinusitidy s polypy. Histologická diagnóza je zásadní pro zvolení správné strategie léčby. Po kompletním chirurgickém odstranění je recidiva vzácná.

Poděkování

Práce vznikla za podpory projektu BBMRI-CZ: Síť biobank - univerzální platforma k výzkumu etiopatogeneze chorob reg. č.: EF16 013/0001674 a programu PROGRES Q40/11.

Prohlášení o střetu zájmu

Autor práce prohlašuje, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku není ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou. Toto prohlášení se týká i všech spoluautorů.

Adresa ke korespondenci:

MUDr. Jana Krtičková

Klinika ORL a chirurgie hlavy a krku

LF UK a FN v Hradci Králové

Sokolská 581

500 05 Hradec Králové

e-mail: jana.krtickova@fnhk.cz