Terapie chronického sekretorického středoušního zánětu balónkovou dilatací Eustachovy tuby

Overview

Úvod: Chronickým středoušním sekretorickým zánětem (OMS) trpí až 2,6 % dospělých. Příčinou vzniku je narušená funkce Eustachovy tuby (ET). Pokud není přítomna anatomická obstrukce ústí ET v nosohltanu, je nejčastější metodou léčby tympanostomie. Ta je většinou dočasným řešením, které neovlivňuje funkci ET, dochází proto k návratu OMS. Balónková endoskopická plastika Eustachovy tuby (BET) je nová metoda zaměřující se na zlepšení samotné funkce ET pomocí dilatace její chrupavčité části. Mohla by se tak stát terapií volby u pacientů bez anatomické obstrukce ústí ET. Efekt léčby u pacientů s OMS není ale dosud znám.

Metody: Do studie byli zařazeni pacienti starší 18 let s OMS trvající déle než 6 měsíců, u kterých nebyla přítomná anatomická obstrukce v nosohltanu a kteří v minulosti alespoň 1x podstoupili tympanostomii s návratem obtíží. Pacienti podstoupili BET. K posouzení efektu terapie bylo využito dotazníku ETDQ-7, tympanometrie, tónové audiometrie, schopnosti úspěšného provedení Valsalvova a Toynbeeho manévru.

Výsledky: Celkem bylo provedeno 10 tuboplastik u 8 pacientů (31 – 66 let). V souboru byli zastoupeni rovnoměrně muži i ženy. Po dvou měsících došlo ke zlepšení v 5, resp. 6 z 9 případů (55,5 %, resp. 66,7 %), průměrně o 10 dotazníkových bodů a 11 dB rozdílu vzdušně - kostního vedení. Subjektivně bylo zlepšení u všech pacientů. Po šesti měsících setrval dobrý efekt ve 3, resp. 4 z 9 případů (33,3 %, resp. 44,4 %), dále nedošlo k žádnému dalšímu zlepšení.

Závěr: BET by mohla mít své místo také v terapii OMS u dospělých pacientů. Úspěšnost terapie se jeví nižší než v případě jiných skupin pacientů s dysfunkcí ET a její efekt může být krátkodobý.

Klíčová slova:

sekretorický středoušní zánět – balónková tuboplastika – Eustachova tuba – dysfunkce Eustachovy tuby

ÚVOD

Středoušní sekretorický zánět (synonymum: otitis media secretorica - OMS) je definován jako přítomnost sekretu ve středouší za celistvým bubínkem bez známek akutního zánětu (7). Pokud je trvající déle než 3 měsíce, je označován jako chronický (7). OMS je častým onemocněním v dětském věku, kdy je po určitý čas nacházen sekret ve středouší až u 90 % dětí (s maximy do 2 let a okolo 5 let věku) (2, 7). U dospělých je toto onemocnění méně časté. Přesná prevalence není známa, ale ve studii Browninga a kol. je odhadováno, že až 2,6 % dospělé populace trpí chronickou OMS (4).

Hlavním etiopatogenetickým faktorem vzniku OMS je patologie Eustachovy tuby (ET), ať už ve smyslu její anatomické obstrukce, nebo funkční poruchy. Obstrukce může být v oblasti nosohltanového ústí způsobena nejčastěji adenoidními vegetacemi, zánětem nebo tumorem. Funkční porucha je sledována při dysfunkci paratubárních svalů - především m. tensor veli palatini (7, 8, 21). U dospělých pacientů je nutné myslet vždy na karcinom nosohltanu, který je příčinou až 1 % OMS u dospělých (8).

V rámci diagnostiky příčiny chronické OMS je vyšetřována funkce samotné ET. Existuje řada testů hodnotící funkci ET (12). Mnohé z testů vyžadují spolupráci pacienta, který sám musí vytvořit přetlak v nosohltanu. Většina funkčních testů je však založena na objektivizaci testu pomocí tympanometrie, nelze je tedy využít při přítomnosti sekretu ve středouší či perforaci bubínku (3). Při perforaci bubínku je možné vyšetření pasivní funkce ET a deflační a inflační test.

Terapie OMS se často řídí zvyklostmi daného pracoviště. Konzervativní terapie (antihistaminika, lokální nazální dekongestiva, lokální kortikosteroidy) je uplatňována při krátkodobé přítomnosti sekretu ve středouší (do 3 měsíců), nebo pokud je z jakéhokoliv důvodu kontraindikována terapie chirurgická (7). Kauzálním chirurgickým řešením je odstranění anatomické obstrukce ET v nosohltanu. Při neúspěchu této léčby je další metodou volby tympanostomie, která zlepší obtíže pacienta, ale nevede ke zlepšení funkce samotné sluchové trubice a jedná se často pouze o dočasné řešení (7). Jsou proto hledány další terapeutické metody, jednou z těchto metod je balónková endoskopická tuboplastika (BET), která byla poprvé představena německými a americkými pracovními skupinami Oeckermanna v roce 2010 a Poeho v roce 2011 (15, 17). Jedná se o velmi jednoduchou metodu, jejíž podstata spočívá v dilataci chrupavčité části ET (11). Na rozdíl od skupin pacientů s dysfunkcí ET bez OMS není efekt BET u pacientů s OMS dosud ověřen dostatečným množstvím literárních výstupů. Cílem předkládané studie bylo posoudit efekt BET u pacientů s chronickou OMS.

METODIKA

Prospektivní studie probíhala na Klinice otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku Fakultní nemocnice Ostrava v období od března 2016 do března 2018.

Indikace k zařazení do studie

Do studie byli zařazeni pacienti starší 18 let s chronickou OMS trvající déle než 6 měsíců, kteří v minulosti alespoň 1x podstoupili tympanostomii s návratem obtíží při obnovení celistvosti bubínku.  Podmínkou zařazení pacientů do studie byl jejich písemný souhlas.

Vyšetření před zařazením do studie

U každého pacienta byla odebrána anamnéza a zhodnoceny subjektivní obtíže pomocí dotazníku Eutachian Tube Dyfunction Questionnaire (ETDQ-7), hodnotícího stupeň závažnosti symptomů spojených s dysfunkcí ET na škále od 1 do 7 (12, 14). Následně bylo provedeno otorinolaryngologické vyšetření, včetně otomikroskopie a epifaryngoskopie rigidním endoskopem s vysokým rozlišením. Funkce ET byla posouzena provedením Valsalvova a Toynbeeho manévru s objektivizací pomocí tympanometrie. V rámci vyšetření tónovou audiometrií byl hodnocen průměrný rozdíl v dB HL ve vzdušně - kostním vedení na frekvencích 500, 1000, 2000 a 4000 Hz. Předoperačně pacienti podstoupili high resolution computed tomography (HRCT) pyramid k posouzení celistvosti kostěného kanálu vnitřní karotidy.

Vylučující kritéria

Ze studie byli vyřazeni pacienti s necelistvým kostěným kanálem vnitřní karotidy v HRCT obraze, s tumorem nosohltanu, s chronickým hnisavým středoušním zánětem, pacienti po korekci rozštěpové vady patra a pacienti neuschopněni do celkové anestezie.

Balónková dilatace

BET byla prováděna u pacientů v celkové anestezii při orotracheální intubaci v poloze na zádech s mírným předklonem hlavy a mírným úklonem k pravé straně. Operace byla zahájena anemizací sliznice nosní dutiny tampóny s adrenalinem v ředění 1: 10 000. BET byla provedena setem s komerčním názvem TubaVent® (Spiggle&Theis GmbH, Overath, Německo), skládajícího se z jednorázové insuflační pumpy a jednorázového katétru s dilatačním balónkem na jeho konci (obr. 1). Katétr byl zaveden do kovového zavaděče, který byl na svém konci zahnut o 30° (Spiggle&Theis) a následně byl zaveden do nosohltanového ústí ET transnazálně pod endoskopickou kontrolou - ipsilaterálně se zavedeným rigidním endoskopem s vysokým rozlišením (30°, průměr 4 mm). Poté tlakem na píst zavaděče byl do chrupavčité části ET zaveden balónek (obr. 2) a jednorázovou insuflační pumpou s manometrem insuflován fyziologickým roztokem na cílový tlak 10 bar. Tímto tlakem bylo působeno po dobu 2 minut. Následně byl balónek opět pomocí pumpy vypuštěn a spolu se zavaděčem vytažen z nosní dutiny. V případě oboustranné BET bylo obdobně postupováno na druhé straně v průběhu jedné celkové anestezie. Byl použit nový jednorázový materiál.

Pooperační sledování

Pacienti byli sledování za 2 a 6 měsíců od výkonu. Při každé kontrole byly hodnoceny subjektivní obtíže anamnesticky a pomocí dotazníku ETDQ-7. Byl hodnocen otomikroskopický nález, provedeno tympanometrické vyšetření a vyšetření tónovou audiometrií, posouzena schopnost provedení Valsalvova a Toynbeeho manévru s objektivizací pomocí tympanometrie.

Hodnocení a statistické zpracování

Stav byl hodnocen jako zlepšený, pokud došlo po terapii k poklesu bodového výsledku ETDQ-7 o 5 bodů a více, nebo pokud došlo ke změně na A či C křivku při tympanometrii, nebo byla nově sledována možnost úspěšného provedení Valsalvova a Toynbeeho manévru (změna tympanometrické křivky), nebo došlo ke zmenšení průměru rozdílu vzdušně - kostního vedení na frekvencích 500, 1000, 2000 a 4000 Hz o 5 dB HL a více při tónové audiometrii. Ke statistickému zpracování bylo využito metod popisné statistiky.

VÝSLEDKY

Do studie bylo zařazeno 7 pacientů s jednostrannou OMS a 2 pacienti s oboustrannou OMS. U jedné pacientky nebylo možné pro peroperační nález atrézie nosohltanového ústní ET tuboplastiku provést, a byla proto ze studie vyloučena. Celkem bylo provedeno 10 tuboplastik u 8 pacientů. V souboru byli zastoupeni rovnoměrně muži i ženy. Věkové rozložení pacientů bylo 31 – 66 let. Čtyři pacienti byli kuřáci. Tři pacienti podstoupili v minulosti funkční endoskopickou endonazální operaci pro nosní polypózu.

Žádný pacient nebyl při zařazení do studie schopný provedení Toynbeeho ani Valsalvova manévru. Průměrný rozdíl vzdušně - kostního vedení na frekvencích 500, 1000, 2000 a 4000 Hz byl předoperačně 20 dB HL, průměrný počet bodů dosažených v ETDQ-7 byl 24.

U 2 pacientů byla tuboplastika provedena oboustranně. Ve 4/10 (40 %) případech byla provedena pouze na pravé straně a ve 2/10 (20 %) případech pouze na levé straně. V průběhu sledování byl ze studie vyřazen 1 pacient pro nespolupráci (nedostavení se ke kontrole i přes opakovanou telefonickou výzvu). Kompliance byla 87,5 %.

Efekt terapie za 2 měsíce

Po dvou měsících došlo k subjektivnímu zlepšení ve všech případech, dle ETDQ-7 v 6/9 případech (66,7 %), průměrně o 10 bodů (tab. 1). Tympanometricky došlo ke zlepšení v 5/9 případech (55,5 %) - k dosažení A křivky ve dvou, C křivky ve třech případech. Ve všech tympanometricky zlepšených případech byl pozitivní výsledek Valsalvova a Toynbeeho manévru. Valsalvův a Toynbeeho manévr byl celkem pozitivní u 6/9 případů (66,7 %) - v jednom tomto případě byla před provedením manévrů přítomna tympanometricky B křivka. Audiometricky došlo ke zlepšení u 5/9 tuboplastik (55,5 %) v průměru o 11 dB HL, v jednom případě došlo ke zhoršení, přestože tympanometricky bylo dosaženo C křivky.  

Efekt terapie za 6 měsíců

Po šesti měsících bylo subjektivní zlepšení dle ETDQ-7 ve 4/9 případech (44,4 %) v průměru o 12 bodů (tab. 1). Tympanometricky nedošlo k dalšímu zlepšení, ve třech případech došlo ke zhoršení. Toynbeeho a Valsalvův manévr zůstal pozitivní u 3/9 případů (33,3 %). Audiometricky trvalo zlepšení ve 3/9 případech (33,3 %) v průměru o 5 dB HL. Ve 3/9 případech nebyl pozorován žádný efekt terapie (33,3 %).

Komplikace související s BET

U jedné pacientky došlo pooperačně k rozvoji akutního středoušního zánětu, který byl zhojen za týden po nasazení antibiotické terapie. Čtyři pacienti (dvě ženy a dva muži) pociťovali první pooperační den výraznější zalehnutí operovaných uší. Tři pacienti (jedna žena a dva muži) trpěli první pooperační den mírnou bolestí hlavy (méně než 3 na desetistupňové vizuální analogové škále) dobře reagující na analgetizaci.

DISKUSE

Až 2,6 % dospělé populace trpí chronickou OMS (4). Symptomy onemocnění jsou pacienty velmi negativně vnímány a onemocnění může vést k závažným komplikacím. Přesto jsou terapeutické možnosti značně omezené a ne vždy účinné. V etiopatogenezi onemocnění hraje stěžejní roli narušení správné funkce ET. Nabízí se tedy otázka možnosti léčby za pomoci zlepšení funkce ET. Takovou metodou by mohla být právě BET, nová metoda dilatující chrupavčitou část ET.

BET se jeví jako slibná terapeutická metoda v léčbě pacientů s dysfunkcí ET. Dosavadní studie v závislosti na hodnoceném parametru ukazují úspěšnost terapie v 70 – 90 % případů (6, 22, 23, 24, 26). Studie jsou však prováděny v naprosté většině případů na nehomogenní skupině pacientů, kdy jsou hodnoceny výsledky BET u pacientů s chronickou OMS v jedné skupině s pacienty s retrakcemi či adhezemi bubínku a s pacienty s pouhými symptomy dysfunkce ET při vzdušném středouší (5, 9, 15, 16, 17, 20). Ve studii Williamse a Xionga, které se věnují efektu BET u jednotlivých, jasně definovaných skupin pacientů, jsou nejnadějnější výsledky sledovány u pacientů se symptomy dysfunkce ET a zároveň vzdušným středouším (15, 28). V případě chronické OMS je pro zhodnocení efektu BET nedostatek literárních výstupů. Tato skutečnost vedla k zaměření naší studie na efekt BET právě u této skupiny pacientů.

V závislosti na hodnoceném parametru došlo ve studii po 2 měsících ke zlepšení u 55 %, resp. u 66 % případů. Zlepšení bylo nejčastěji sledováno při hodnocení stavu pomocí dotazníků a pozitivitou Valsalvova a Toynbeeho manévru. Není bez zajímavosti, že subjektivně bylo zlepšení udáváno všemi pacienty, přestože u některých nedošlo ke zlepšení v žádném ze sledovaných parametrů. Výsledek nekoreloval tedy ani s dotazníkem ETDQ-7. Tento nesoulad nebyl doposud pozorován v žádné studii. Vysvětlením by mohl být chybějící údaj v dotazníku ETDQ-7, zohledňující celkovou spokojenost pacienta nebo podíl pozitivních emocí pacientů spojených s novou terapeutickou možností. Nicméně počet pacientů této studie je příliš malý pro jednoznačné závěry.

Po 6 měsících nedošlo k žádnému dalšímu zlepšení. Naopak u 2, resp. 3 tuboplastik,  bylo udáváno zhoršení stavu v závislosti na sledovaném parametru. U tuboplastik, u kterých trvalo zlepšení, navíc nebylo zlepšení tak výrazné jako po 2 měsících. Audiometricky bylo zlepšení v průměru o 5 dB HL ve srovnání s 11 dB HL po 2 měsících. V dotazníkovém ETDQ-7 skóre pak setrvalo průměrné zlepšení o 12 bodů i po 6 měsících, ale zlepšení bylo u menšího počtu případů.

Výsledky naší studie jsou v souladu se studií Satmise a kol., který ve skupině pacientů s chronickou OMS (celkem 14 případů/ stran) sledoval zlepšení po 3 měsících u 74 % tuboplastik. Pouze ale ve 27 % případů bylo dosaženo vzdušného středouší s tympanogramem typu A (20). Mírně optimističtější výsledky ve skupině s chronickou OMS (celkem 5 pacientů) prezentovali Williams a kol. (27). Po průměrné době sledování 6 měsíců došlo tympanometricky ke zlepšení u  3/5 (60 % tuboplastik), pouze však u jednoho pacienta (20 %) došlo k provzdušnění středouší a nálezu tympanogramu typu A (27). Na základě výsledků provedené studie se domníváme, že lze očekávat dobrý efekt BET také u pacientů s chronickou OMS. Je však pravděpodobné, že tento efekt bude spíše krátkodobý.

Studie, zabývající se etiopatogenezí chronické OMS, upozorňují na fakt, že problém je především v aktivní funkci ET než v samotném lumen. Tento fakt dokládají studie Sadého a kol., ve kterých nebyla nalezena žádná souvislost mezi OMS, velikostí adenoidních vegetací, obstrukcí lumen nebo šířkou lumen ET (18, 19). Takahashi a kol. dále zdůrazňují, že příčinou vzniku OMS není primární organická obstrukce, ale především neschopnost tuby vyrovnat negativní tlak ve středouší (25). Iwana a kol. obdobně zjistili funkční poruchu aktivního otevírání ET pomocí inflačně - deflačního testu u pacientů s chronickou OMS (10).

BET je obecně považována za bezpečný výkon, který je na některých pracovištích prováděn také v lokální anestezii (26). Jako komplikace byly v naší studii pozorovány rozvoj akutního středoušního zánětu, přechodné zhoršení zalehnutí uší a mírná bolest hlavy. Za hlavní riziko BET je obecně považováno potenciální poranění a. carotis interna vzhledem k jejímu intimnímu kontaktu s kostěnou částí ET. I přesto, že je BET prováděna v oblasti chrupavčité části ET, byla by případná ruptura stěny a. carotis interna fatální komplikací. Proto bylo v naší studii prováděno před BET hodnocení celistvosti kostěného ohraničení karotického kanálu pomocí CT vyšetření a jeden pacient byl ze studie vzhledem k necelistvosti kanálu vyřazen, BET u něj nebyla provedena. Otázkou nutnosti předoperačního CT se zabývalo již několik studií. V retrospektivní studii Abdela-Azize bylo ohodnoceno CT vyšetření hlavy u 284 pacientů, kteří bez komplikací podstoupili balónkovou tubolastiku. U 18 pacientů byl nalezen necelistvý kanál vnitřní karotidy (1). Ve studii Moreana a kol., ve které bylo retrospektivně hodnoceno 1000 CT zobrazení pyramid, byla porušená celistvost kanálu a. carotis interna nalezena v 7,7 % případů (13). Ve studii Tische a kol. nebyla porucha celistvosti nalezena v žádném z 2000 hodnocených případů (28). Je proto možné, že v budoucnu bude od předoperačního hodnocení celistvosti kanálu a. carotis interna zcela upuštěno (1, 27, 28).

Referovaný soubor, hodnotící efekt 9 balónkových tuboplastik v terapii chronické OMS u dospělých pacientů bez anatomické obstrukce v nosohltanu, je poměrně malý. Jedná se ale o počet odpovídající jiným světovým studiím, které se zabývají efektem BET u této skupiny pacientů (20, 27). Je třeba zdůraznit, že do prezentované studie byli zařazeni pouze pacienti, u kterých neměla efekt předchozí tympanostomie. Byli tedy vybráni pacienti s negativními prognostickými faktory a výsledky tím mohly být významně ovlivněny. Nyní vyjadřují efekt „záchranné“ léčby. Pokud by byli zařazeni všichni pacienti s chronickou OMS, lze předpokládat výraznější efekt BET.

ZÁVĚR

Balónková dilatace Eustachovy tuby by mohla mít své místo také v terapii chronické OMS u dospělých pacientů, u kterých nebyla zjištěna anatomická obstrukce v oblasti nosohltanu. Úspěšnost terapie bude ale nejspíše nižší než v případě jiných skupin pacientů s dysfunkcí Eustachovy tuby a její efekt může být krátkodobější.

Poděkování

Práce byla realizována za podpory projektu Institucionální podpory MZČR, RVO – FNOs/2016.

Adresa ke korespondenci:

MUDr. Debora Formánková

Klinika ORL a chirurgie hlavy a krku

Fakultní nemocnice Ostrava

17. listopadu 1790/5

708 52 Ostrava

e-mail: debora.formankova@fno.cz