Komplexní reedukace hlasu v AFC

Souhrn

Autorská dvojice, tvořená foniatrem a hlasovým pedagogem, referuje o algoritmu reedukace hlasu, který s úspěchem používá na svém pracovišti u pacientů s hlasovými poruchami. Jde o komplexní přístup vycházející z řady osvědčených a léta používaných technik (pražská foniatrická škola, technika nazalizační, žvýkací, dechová cvičení apod.), které doplňuje o techniky vlastní. Předkládaný souhrn cviků, které jsou zaměřeny na optimalizaci a harmonizaci funkce dýchacího, fonačního a rezonančního ústrojí, má za cíl dosažení co nejlepší kvality hlasu. Od počátku roku 2003 byl aplikován u celkem 476 pacientů, nejčastější diagnózou byla hyperkinetická dysfonie dospělých a hyperkinetická dysfonie dětského věku. Základní podmínkou užití této techniky je podobně jako u jiných reedukačních metod hluboký zájem pacienta se svým hlasem pracovat a jeho trpělivost, soustavnost a píle při samostatném provádění hlasových cvičení, bez nichž je reedukace nemyslitelná a principiálně nesmyslná. Záměrem práce je přesný popis specificky propracované techniky, nikoli rozbor a statistické zhodnocení jejích výsledků u již poměrně početného souboru pacientů.

Klíčová slova:
reedukace hlasu, respirační cvičení, fonační cvičení, rezonance hlasu.

ÚVOD

Zdravý hlas je výsledkem optimálního propojení dýchacího, fonačního a rezonančního systému, které jsou ve své funkci navzájem koordinovány centrálním nervovým systémem. Poruchy hlasu je možno dělit z hlediska charakteru postižení na organické a funkční, z hlediska délky trvání na akutní, subakutní a chronické. Léčba se dle toho odvíjí. U organických poruch je nutno především odstranit organickou příčinu, u funkčních navrátit pomocí rehabilitace (reedukace) správnou hlasovou funkci.

Příčinou akutních a subakutních poruch hlasu jsou především různé formy zánětu a dále pak přetížení hlasotvorného aparátu, které vede k edému či hematomu podslizniční vrstvy, případně hypotonii vnitřních hrtanových svalů. Léčba se opírá o hlasový klid, lokální aplikaci léků a celkovou medikamentózní podporu. U chronických poruch je nutné odstranění organické patologie, je-li přítomna (to však nelze vždy beze zbytku nebo po radikální chirurgické intervenci je organický stav z hlediska fonace dokonce ještě méně příznivý než před ní), vždy je nezbytná rehabilitace hlasu. U čistě funkčních poruch je tato indikována bez dalších podpůrných metod.

Nejčastějšími poruchami funkce hlasotvorného aparátu na úrovni respiračního ústrojí jsou nesprávné propojení dýchacích svalů, zvýšený fonační tlak, tvrdé nasazení hlasu a krátká fonační doba, na úrovni systému fonačního zvýšená aktivita zevních hrtanových svalů, laryngeálních adduktorů a nestejné napětí hlasivek, které vedou k asymetrii jejich kmitů a poruše uzávěru glottis, a konečně na úrovni ústrojí rezonančního nízké využití násadní trubice vedoucí ke vzniku malého množství alikvotních tónů a nesprávnému rozložení akustické energie, což je podstatou nízké znělosti hlasu.

METODIKA

Celkovým cílem reedukace hlasu je navození fyziologického fonačního mechanismu, tedy správného vedení dechu, relaxace zevních hrtanových svalů, optimalizace postavení a napětí hlasivek, včetně uzávěru hlasové štěrbiny a dosažení patřičné rezonance hlasu. Základem každého jednotlivého cviku je správná pozice při jeho provádění. Respirační cvičení jsou zaměřena na uvědomění si vedení vlastního dechu, realizaci měkkých dechových začátků, optimalizaci propojení hrudního a břišního dýchání a vytváření brániční opory.  Pro snižování aktivity extralaryngeálních svalů používáme převážně reflexy nazalizační a žvýkací, doplněné případným jemným poklepem sevřenou pěstí na hrudní kost. Fonační cvičení využívají již nacvičeného vedení proudu vzduchu z plic, a to jak při konstantním, tak proměnném napětí hlasivek. K nácviku kvalitní rezonance hlasu je využíváno nosovky (brumenda), která je následně propojována se samohláskou. Nacvičené dechové, fonační a rezonanční stereotypy jsou následně uplatňovány v jednotlivých slovech, která jsou spojována do vět. Nedílnou součástí rehabilitace hlasu je vysvětlení jeho fyziologie a poučení o základních pravidlech hlasové hygieny.

Na brněnském pracovišti AUDIO-Fon centr s.r.o. provádí reedukaci hlasu jak lékař, tak hlasový pedagog dle jeho indikace u vybraných pacientů. Před zahájením vlastní reedukace je nezbytný rozbor dané hlasové poruchy s následným nastíněním celého zamýšleného rehabilitačního algoritmu. Jednotlivá sezení, ve kterých jsou postupně nacvičovány fyziologické fonační mechanismy a nezbytné pomocné techniky, trvají 20-30 minut, jsou prováděna 2-3x týdně a pacient dle pokynů a názorných schémat poté cvičí individuálně při plné koncentraci minimálně 2x denně celé do té doby probrané a detailně procvičené schéma. Často je třeba některé cviky individuálně modifikovat dle schopností a praktických dovedností rehabilitované osoby, která se často musí naučit slyšet a uvědomovat si vlastní hlas. Záměrem práce je přesný popis specificky propracované techniky, nikoli rozbor a statistické zhodnocení jejích výsledků u již poměrně početného souboru osob.

Od počátku roku 2003 byl předkládaný algoritmus aplikován doposud u 476 pacientů. Nejčastější diagnózou byla hyperkinetická dysfonie dospělých a hyperkinetická dysfonie dětského věku. Základní podmínkou užití této techniky je podobně jako u jiných reedukačních metod, hluboký zájem pacienta se svým hlasem pracovat a jeho trpělivost, soustavnost a píle při samostatném provádění hlasových cvičení, bez nichž je reedukace nemyslitelná a principiálně nesmyslná. U pacientů s nízkou muzikalitou vyžaduje mnohdy nesmírnou trpělivost též ze strany terapeuta.

I když je postup často vysoce individuální, je možné najít následující společné principy:

1.  Správná pozice při cvičení

Relaxace svalstva hrudníku vestoje s přenesením těžiště na záprstní kůstky, vyrovnání páteře (hlava jakoby visela na šňůrkách za uši).

Relaxace svalstva horních končetin, ramenního pletence a krku (vestoje a vsedě).

Relaxace mimického svalstva (mírný uvolněný úsměv) (3, 6, 7).

2.  Vedení dechu

Nácvik klidného dýchání vleže na zádech - nácvik bráničního dechu – s knihou na břiše.

Nácvik bráničního dechu vsedě a vestoje, kontrola přiloženou dlaní.

Nácvik „dolního“ dýchání - bránice + dolní část hrudního koše - vymezení mezi dolním okrajem sterna a epigastriem, nácvik dýchání „do zad“ (do dlaní druhé osoby).

Nácvik nádechu ústy, nosem a kombinovaně (6, 7).

3.  Měkké dechové začátky

Nácvik měkkých dechových začátků prodlouženou realizací sykavky „sss“ - dech je plynule veden v podobě vlnovky - tvar Gaussovy křivky - s měkkým (neslyšným) nasazením a vysazením. Dominance bráničního dýchání s potlačením hrudní složky. Nutno dávat pozor na zvýšený fonační tlak na vrcholu křivky. Doba cviku je cca 8 s.

4.  Dechové „staccato“

s-s-s-s-s-s-sssssss-T

š-š-š-š-š-š-ššššššš-T

Dlaní přiloženou na oblast epigastria je kontrolován správný pohyb břišní stěny.

5.  Relaxace zevních hrtanových svalů

• a)  Metoda nazalizační – prostý skluz, po zvládnutí sinusový průběh z horní úvratě, vždy končit skluzem dolů (relaxace hlasivek) (4).
• b) Metoda žvýkací (současné žvýkání a fonace) (2).
• c)  Min´n´n´ Mon´n´n´, Pin´n´n´ Pon´n´n´ (případně v kombinaci s poklepem na horní část sterna).

6.  Posílení uzávěru glottis - jen při výrazné poruše uzávěru hlasové štěrbiny

H – H – H – H – H !

HA – HA – HA – HA – HA !

MA – MA – MA – MA – MA !

Cvik může být, zejména u parézy hlasivky, doplněn zevním laterálním tlakem na hrtan.

7.  Měkké nasazení a vysazení hlasu

Nácvik pomocí nosovky „M“ (3), dech je veden stejně jako v bodě 3.  Pocit rezonance nosovky v čele, případně v kořeni nosu či mezi očima. Intenzita mezzoforte. Konstantní výška tónu. Cvičit na několika tónech  prsního rejstříku. Doba cviku cca 8 s. Relaxaci zevních hrtanových svalů je možno zpočátku podpořit poklepem na hrudní kost. Brániční oporu je možno posílit cvičením v různých náklonech těla vestoje.

8.  Prodlužování fonační doby

Cvik zahrnuje 3 fáze: nádech-zadržení dechu-výdech při současné fonaci vokálu. Postupně je prodlužována doba výdechu (nikdy ne do konce dechu).

9.  Správná rezonance hlasu při konstantním napětí hlasivek

Nácvik prodloužené realizace nosovky „mmm“ s měkkým nasazením hlasu ve správné frekvenční a intenzitní poloze (3). Vibrace je nutno stejně jako v bodě 7 cítit v oblasti  čela, kořene nosu nebo mezi očima. Je nutno dodržet konstantní výšku tónu (odpovídá neměnnému napětí hlasivek). Doba cviku cca 12 sekund s postupným  prodlužováním. Cvičit na několika tónech prsního rejstříku, postupně v rozsahu jedné oktávy.

Biofeedback pomocí akustické analýzy hlasu je s výhodou používán u pacientů se slabší sluchovou sebekontrolou (5).

Kontrola před zrcadlem a sebekontrola napětí svalstva na krku (možno relaxovat poklepem na horní část hrudní kosti), vertikálního pohybu hrtanu a eventuální zvýšené náplně krčních žil, která je nepřípustná (svědčí o nesprávném vedení dechu při tvorbě hlasu) (6, 7). Po fázi plateau následuje měkké vysazení hlasu. Cvik nesmí být prováděn do konce dechu, v plicích musí zůstat ještě rezerva vzduchu. Rezonanci hlasu je možno zpočátku cvičit s ucpanýma ušima (dlaněmi) nebo ponořením uší do vody ve vaně – může vést k lepší sluchové sebekontrole.

10. Rezonanční cviky s definovanou změnou napětí hlasivek

Nácvik fonace + rezonance s „vlnovkou“ směrem nahoru a dolů, synchronní horizontální pohyb horní končetiny vede k přenesení případného nadměrného napětí zevních hrtanových svalů do jejích svalů (1). Zvýšení základní frekvence cviku o jeden tón nahoru a jeden tón dolů (přesně definovaná změna napětí hlasivek). Délka trvání cviku 10-15 sekund, cvičit na několika tónech prsního rejstříku.

11. Propojení nosovka – vokál - nosovka

Spojení nosovky „mmm“ se zdůrazněnou  rezonancí se samohláskou „U“ a zakončením opět nosovkou s cílem zajistit dokonalé využití rezonančních prostor a nacvičit správné rezonanční přechody. Opět je velkou pomocí použití biofeedbacku pomocí akustické analýzy hlasu. Cvik: „mmmůůůmmm“ (3). Měkké nasazení hlasu, hlasové crescendo, plateau, decrescendo a měkké vysazení hlasu. Výška tónu konstantní. Délka trvání cviku 12-20 sekund – postupně prodlužovat. Cvičit na několika tónech prsního rejstříku, postupně v  rozsahu jedné oktávy. Rezonance přechází plynule a pozvolna z čela při realizaci nosovky přes měkké a tvrdé patro na rty při realizaci vokálu U a stejnou cestou zpět do čela při návratu do nosovky. Po jeho zvládnutí „ů“ zaměnit za „ó“, „á“, „é“ a naposledy za „í“ (pocit vibrace u dalších vokálů již není na rtech, ale odpovídá daným rezonančním prostorům ústní dutiny).

12. Nosovka s proměnným napětím hlasivek s přechodem do vokálu a zpět

Propojení rezonované vlnovky (viz bod 10) s vokálem s následným přechodem zpět do vlnovky: měkké nasazení nosovky - hlasové crescendo - plná rezonance - 2x vlnovka nahoru - přechod do vokálu - zpět do nosovky - 2x vlnovka dolů - měkké vysazení hlasu. Délka trvání cviku 15-20 sekund (nikdy ne až do konce dechu). Cvičit na několika tónech prsního rejstříku. I zde je velkým přínosem optická sebekontrola při akustické analýze.

13. Slova s měkkými začátky a dobrou rezonancí

Nácvik slov začínajících nosovkou a bohatých na nosovky a vokály, zdůrazňovat  rezonanci (zpočátku při prodloužení nosovky) a dbát na měkké nasazení hlasu (3). Též důsledně dodržovat adekvátní výšku a intenzitu hlasu, sledovat vedení dechu a uvolněné zevní svaly hrtanu. Začínáme na konstantní výšce hlasu, později přecházíme do jeho přirozené melodie. „Mmmámmma“. „Mmmammminnnka“.  „Mmmaso“. „Emmma“.   „Mámmme“. „Mmmimmminn-nko“.  A podobně.

14. Propojení správně realizovaných slov do vět

Spojování slov bohatých na nosovky se zdůrazněním jejich rezonance do vět. Měkké hlasové začátky. Důsledně dbát na adekvátní výšku a intenzitu hlasu, sledovat vedení dechu a uvolněné zevní svaly hrtanu. Nácvik je prováděn nejprve na jednom tónu, po dokonalém zvládnutí je realizována přirozená melodie řeči. „Emma mmá mmísu“. „Mmámma mmele mmaso“. „Mmy se mmámme“ a podobně.

15.  Čtení textu

Důraz je kladen na rezonanci hlasu, výšku a intenzitu hlasu a měkké hlasové začátky.

16. Poučení o hygieně hlasu

Instruovat pacienta o správné intenzitě a výšce konverzačního hlasu, kterou nacvičit. Dodržovat základní pravidla hlasové hygieny, která detailně rozebrat a vysvětlit. Vyloučit hlasové excesy. 

DISKUSE

V literatuře nacházíme desítky různých reedukačních technik, rozpracovaných do velkých detailů a využívajících rozličných pomocných manévrů a metod. Frostová (1) uplatňuje řadu zpěvních technik, na nichž buduje fyziologický fonační mechanismus. Fröschelsova žvýkací metoda (2) těží z nadřazenosti fylogeneticky staršího žvýkání nad mladší fonací a dosahuje tak uvolnění zevních hrtanových svalů, jejichž zvýšená aktivita je typická u hyperkinetické dysfonie. Pražská foniatrická škola (3) pracuje výrazně komplexněji, a to jak se cviky dechovými, tak fonačními a rezonančními, a stala se základem aplikované techniky v AFC. Nazalizační technika Pahnova (4) využívá skutečnosti, že při relaxovaném měkkém patře dochází k  současné relaxaci extralaryngeálních svalů. Na tomto principu rozpracovává jednotlivé cviky, které rozvíjí do definovaných melodických křivek. Lze se plně ztotožnit s názorem, že značná část pacientů nemá dostatečnou akusticko-fonační zpětnou vazbu a neumí ze zvukového hlediska rozlišit mezi správně a nesprávně realizovaným cvikem. Zde se nabízí posílení zpětné sluchové vazby pomocí systému mikrofon – zesilovač – reproduktor (6, 7), nebo moderněji pomocí akustické analýzy hlasu (5) rychlou Fourierovou transformací (pacient se snaží dosáhnout žádoucího grafického rozložení harmonických tónů, které se vykreslují na obrazovce), tak, jak ji používají autoři tohoto sdělení. 

ZÁVĚR

Autory výše popsaný algoritmus je propojením řady osvědčených technik hlasových pedagogů a foniatrů. Ukázal se být velmi účinným při rehabilitaci širokého spektra hlasových poruch. Propojení pohledu foniatra a hlasového pedagoga (nejen erudovaného v problematice hlasu jako takového, ale i s hlasem aktivně pracujícího) a jejich těsná spolupráce nabízejí téměř nepřeberné množství standardně používaných, ale v  některých případech i vysoce improvizovaných cvičení „šitých na míru“ dle reálných schopností a dovedností osoby s hlasovou poruchou. 

Došlo: 18. 9. 2006

MUDr. Radan Havlík

AUDIO-Fon centr s.r.o.

Obilní trh 4

602 00  Brno

e-mail: radan.ha@seznam.cz