Mikrobiální osídlení zdravého zevního zvukovodu

Souhrn

Anatomická stavba zevního zvukovodu vede k relativně stálému prostředí. Za přítomnosti živin obsažených v ušním mazu je toto relativně teplé a vlhké prostředí s nedostatkem světla velmi příhodné pro růst a množení mikroorganismů. Avšak k rozvoji zánětu zvukovodu dochází méně často, než by se dalo očekávat.

Autoři ve své studii porovnávají výsledky kultivačního vyšetření z odstraněného ušního mazu a současně provedeného stěru ze zevního zvukovodu u 50 osob s fyziologickým otoskopickým nálezem. Celkem bylo vykultivováno 65 kmenů stěru ze zvukovodu a 64 z ušního mazu. Pouze u 5 osob byl zcela negativní výsledek kultivace. Nejčastěji kultivované kmeny (jak ze zvukovodu, tak z ušního mazu) byly Staphylococcus epidermidis a Staphylococcus aureus, které bývají označovány za saprofyty. Byly však vykultivovány též mikroby, které bývají považovány za jednoznačné patogeny, jako Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae a Candida albicans. Práce dále přináší přehled publikovaných znalostí o faktorech ovlivňujících mikrobiální kolonizaci zevního zvukovodu.

Výsledky kultivačních studií ukazují, že je třeba změnit pohled na mikrobiální flóru zevního zvukovodu a vztahovat ji k aktuálnímu lokálnímu nálezu. Bakterie, jinak běžně se vyskytující ve zdravém zvukovodu, se za změněných situací buď mohou stát přímo patogenem a vést k rozvoji akutního zánětu, nebo se podílejí na udržování chronického zánětu.

Klíčová slova:
zdravý zevní zvukovod, mikrobiální flóra, výsledky kultivací.

ÚVOD

Zevní zvukovod svou anatomickou stavbou umožňuje udržovat relativně stálé prostředí. Jeho výstelku tvoří kůže, která je fyziologicky kolonizována řadou mikroorganismů. Ušní maz, obsahující živiny v podobě lipidů, aminokyselin, sacharidů a stopových prvků, se tak v relativně stálém tmavém a vlhkém prostředí stává dobrým kultivačním médiem těchto organismů, což předpokládaly i dřívější studie. Dal by se tak očekávat častější výskyt zánětů v této lokalizaci, avšak opak je pravdou.

Je řada studií zabývajících se přímo skladbou mikroorganismů kolonizujících zevní zvukovod. Ze zdravého zvukovodu byly nejčastěji kultivovány Staphylococcus epidermidis, Corynebacterium species a Streptococcus viridans (1, 18), byly však kultivovány, i když podstatně méně často, kmeny považované za typické patogeny, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Pseudomonas stutzeri, Proteus mirabilis a Candida albicans (5, 18, 20). Většina prací se zabývá kultivacemi odebranými ze zvukovodu, ojediněle jsou ale i práce porovnávající výsledky kultivací ze zvukovodu a z ušního mazu. V české literatuře práce s touto tématikou prozatím chybí. Rozhodli jsme se porovnat kultivační nálezy ze zvukovodu a z ušního mazu u našich pacientů. 

MATERIÁL A METODIKA

Mezi ambulantními pacienty ošetřenými na Klinice otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku Krajské nemocnice Pardubice v průběhu roku 2005 jsme náhodně zvolili skupinu 50 jedinců s normálním otoskopickým nálezem a negativní anamnézou proběhlého zánětu zvukovodu v posledním roce. Vyloučeni byli všichni jedinci s recidivujícími záněty zvukovodu, osoby ošetřené v uplynulých 2-3 měsících na ORL ambulanci, hospitalizované v nemocnici v posledním měsíci a užívající antibiotika v předchozích 3 měsících z jakékoli indikace.

Během ošetření byl za sterilních kautel odebrán vzorek ušního mazu a proveden stejnostranný stěr na kultivaci ze zvukovodu mimo oblast patrného ušního mazu. Odběry byly vždy prováděny pouze jednostranně podle množství ušního mazu ve zvukovodu. Vzhledem k častému výskytu cerumina v podobě drobných kapiček na stěnách zvukovodu se ale jeho přítomnost ve stěru nepodařilo vždy eliminovat. Odebrané vzorky byly ještě týž den zpracovány na Mikrobiologickém oddělení Krajské nemocnice Pardubice standardními postupy pro aerobní, mikroaerofilní a mykologickou kultivaci. Od anaerobního zpracování bylo v rámci této studie upuštěno. Testování izolovaných kmenů na antibiotika nebylo předmětem studie.

Hodnocení pozitivních kultivací a identifikace izolátů prováděla dle doporučených postupů v lékařské mikrobiologii jediná osoba. Sledován byl výskyt jednotlivých bakteriálních druhů zvlášť ve zvukovodu a v ušním mazu, jejich počet a konečně byly porovnávány i výsledky kultivací ze zvukovodu a z mazu u jednotlivce. 

VÝSLEDKY

Soubor tvoří 28 mužů a 22 žen, věkového průměru 41,4 let (14-78 let). U těchto osob bylo kultivováno celkem 65 mikrobiálních kmenů ze zvukovodu a 64 z ušního mazu. Nejčastěji kultivovanými druhy v ceruminu i ze zvukovodu byly Staph. epidermidis a Staph. aureus (tab. 1, tab. 2). Negativní výsledek kultivace byl u 7 stěrů ze zvukovodu a 11 vzorků cerumina, zcela negativní nález u jedince (zvukovod i ušní maz) jsme pozorovali 5krát. Dále jsme zjistili u 43 vzorků (24 zvukovodů a 19 mazů) monomikrobiální a v 39 vzorcích (19 zvukovodů, 20 mazů) polymikrobiální kolonizaci (tab. 3).

Stejný kmen byl nalezen ve stěru ze zvukovodu i ve vzorku ušního mazu 48krát, zcela totožný výsledek kultivací u daného jedince jsme pozorovali 26krát.

DISKUSE

Kožní mikroflóra se v průběhu času mírně mění. Postupně byly nacházeny faktory, které ovlivňují skladbu přítomných mikrobů kůže obecně. Uváděné faktory bychom mohli rozdělit na vlivy působící na složení mikroflóry a na obranné bariéry kůže.

Mezi faktory ovlivňující složení mikroflóry patří vlastnosti prostředí (změny teploty a současně vlhkosti, působení ultrafialového záření, zaměstnání jedince, místo pobytu apod.), sledované místo na povrchu těla, typ používaných toaletních potřeb (klasické mýdlo či mýdla s příměsí dezinfikujících látek), celkový stav organismu (kromě zdravotního stavu, jako přítomnost diabetus mellitus, užívání různých léků, ale též pohlaví, rasa, věk) a též schopnost mikroorganismu k přilnutí na povrch kůže. Mezi obranné bariéry kůže patří neporušené stratum corneum bránící průniku organismů, rychlá výměna povrchových buněk uvolňující současně s buňkami epidermis přichycené mikroorganismy, lipidová vrstva obsahující mastné kyseliny a udržující stálejší pH, složky imunitního systému jako imunoglobuliny IgA a IgG a některé buněčné složky imunity, ale též jedinečnost složení mikroflóry. Některé mikroorganismy eliminují vzájemné soužití produkcí toxických či antimikrobiálních látek, jiné druhy jsou závislé na stejná vazebná místa na povrchu kůže a panuje mezi nimi princip kompetitivní inhibice (15).

Obecně platné obranné mechanismy kůže můžeme dále dělit na faktory specifické a nespecifické. Některými autory byly studovány přímo ve zvukovodu. Mezi faktory ochrany pasivního rázu lze počítat celistvou zdravou epidermis na povrchu kůže, neustávající sekreci sebaceózních a modifikovaných apokrinních žlázek a uvolňování nejsvrchnějších vrstev buněk (16). Bylo zjištěno, že prostředí ve zvukovodu je lehce kyselé (obvykle pH 4-5) (1, 10). Lipidy obsažené v ušním mazu tvoří hydrofobní vrstvu nespecificky bránící přilnutí mikroorganismů a zvláčňují epidermis, čímž pomáhají udržovat celistvost povrchu (13, 14). Neustálý posun epidermis směrem k zevnímu ústí zvukovodu jej sice udržuje hlavně volný, ale současně z něj pomáhá odstraňovat nečistoty, a tím i potenciální zdroje patogenních organismů či poranění. Na nespecifické obraně se podílí i součásti produktů žlázek. Glykoproteiny se navazují na receptory, které bakterie používají k adhezi na buňky kůže, a na toxiny bakterií, dále byla v sekretu nalezena peroxidáza, jejíž účinek asi není nutno rozvádět (16).

Specifickou ochranu tvoří bariéra imunitního systému bránící přilnutí virů a bakterií jako prvního kroku nutného k rozvoji zánětu (14, 16). V ušním mazu byla prokázána přítomnost humorálních produktů imunitního systému, lysozym a imunoglobulinů IgG, IgA a IgM (11, 16). Imunoglobuliny pronikají do cerumina zčásti aktivní sekrecí, zčásti transudací ze séra. Dále byly v okolí kožních struktur nalezeny T-lymfocyty, mastocyty a Langerhansovy buňky, proto Sirigu a spol. (16) nepovažují kůži za pasivní kryt, ale za součást aktivní imunitní obrany. V několika pracích bylo rovněž prokázáno baktericidní, antimykotické a virostatické působení roztoku ušního mazu na nejběžnější bakteriální a mykotické kmeny a na virus herpes simplex (7, 9, 17, 19). Jiné práce však tuto skutečnost popírají (6, 8), podle některých názorů ušní maz může dokonce k rozvoji zánětu zvukovodu napomáhat (12).

Někteří autoři sledovali změny mikrobiální flóry při vystavení specifickým vlivům, které by mohly být potenciálním rizikovým faktorem rozvoje zánětu, přímo ve zvukovodu. Bylo tak zjištěno, že použití gumových ucpávek zvukovodu již po 25-30 minutách vede k vzestupu počtu mikroorganismů, dle autorů studie spíše v důsledku vzestupu vlhkosti se současným vyplavením bakterií z hlubších částí kůže než v důsledku pomnožení bakterií (3). Rovněž gumové potápěčské vybavení vedlo ve studii k vzestupu počtu bakterií, a to nezávisle na tom, zda k ponoru došlo či nikoli a též, zda byl ponor v čisté vodě cvičného bazénu nebo znečištěné vodě přístavu (2).

Opakovanými kultivacemi u potápěčů podstupujících dlouhodobé ponory byl sledován nárůst Gram-negativních bakterií na úkor Gram-pozitivních, následovaný rozvojem externí otitidy. Během léčby byl sledován postupný návrat k původnímu poměru. Autoři se v závěrech své práce pozastavují nad skutečností, že během léčby nedocházelo ke vzniku sterilního prostředí ve zvukovodu (22). Vzhledem k tomu, že se jedná o část těla volně otevřenou zevnímu prostředí s přítomným velkým počtem mikroorganismů, nemůže zde dojít ke sterilitě ani v průběhu léčby. Zjištěná skutečnost tak spíše potvrzuje známý fakt, že fyziologická flóra na kůži a sliznicích je jedním z faktorů přirozené (nespecifické) imunity.

Výsledky naší studie se shodují s dalšími publikovanými pracemi (1, 5, 18, 20). U zdravých jedinců byly nejčastěji z cerumina i stěru ze zvukovodu kultivovány koaguláza negativní stafylokoky, ale prokázali jsme též přítomnost bakterií často přítomných u jedinců trpících externí otitidou, jako Staph. aureus, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae a Candida albicans.

Většina publikovaných prací zabývajících se mikrobiální kolonizací zdravých zvukovodů dělí izolované bakteriální kmeny na „patogenní“ a „nepatogenní“. Za nejčastěji přítomné nepatogenní mikroorganismy bývají považovány koaguláza negativní stafylokoky, za nejčastější patogenní flóru pak Staphylococcus aureus a Pseudomonas aeruginosa (18). Jedná se však o výsledky kultivací u zdravých jedinců a hodnocení je založeno na klinické zkušenosti s nejčastěji prokazovanými agens u jedinců postižených zánětem zvukovodu (1, 4, 12, 21). Použitá označení „patogenní“ proto nepovažujeme za zcela přesné a spíše se v této souvislosti kloníme k termínu „potenciálně patogenní“. Ale ani další kmeny kultivované ze zvukovodu, jako například některé koaguláza negativní stafylokoky, nesmíme opomíjet a chybně je označovat za nepatogenní. Pokud dojde v jejich přítomnosti k rozvoji zánětu, mohou se podílet na jeho udržování a prodlužují tak léčbu. Další možností je členění užité Rothem a Jamsem (15). Autoři ve svém souhrnném sdělení hovoří o třech základních skupinách mikroorganismů - trvale nebo dočasně přítomné a přidružené. Skupina trvale přítomných mikroorganismů („resident flora“) je relativně stálá co do počtu a druhů a bývá většinou pevně spojena s povrchem buněk. Ve skupině přechodně přítomných mikroorganismů („transient flora“) jsou zařazeny organismy zanesené na povrch těla ze zevního prostředí, většinou tedy bývají nalézány na volně přístupných plochách kůže a jejich výčet se velmi mění. Poslední skupina je zmíněnými autory nazývána přidružená flóra („associate flora“, nebo též „nomad“, „temporary resident“) a organismy do ní řazené se vyznačují schopností po krátké období, většinou v závislosti na zevních podmínkách, kolonizovat kůži malého množství osob. 

ZÁVĚR

Prováděli jsme studii se zaměřením na mikrobiální kolonizaci zdravého zevního zvukovodu. Námi zjištěné výsledky se shodují s dalšími pracemi publikovanými v literatuře. Protože jsme opakovaně prokázali ve zdravých zvukovodech přítomnost kmenů, které jsou považovány za patogenní, nepovažujeme v současnosti běžně užívané členění kmenů na patogenní a nepatogenní za vhodné. Přikláníme se k názoru některých autorů, že je vhodnější rozlišovat kmeny trvale nebo dočasně přítomné, nebo použít zcela nové dělení na kmeny potenciálně patogenní a mikroorganismy, které mohou pomáhat udržovat chronicitu zánětu. V práci rovněž přinášíme přehled faktorů působících na složení mikrobiální flóry. Jejich znalost nám umožní vyvarovat se situací zvyšujících riziko rozvoje externí otitidy, případně nám může pomoci při zajištění vhodné léčby již přítomného zánětu.

Došlo 8. 8. 2006   

MUDr. Karel Pokorný

Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku

Krajská nemocnice Pardubice

Kyjevská 44

532 02 Pardubice

e-mail: k.pokorny@centrum.cz