Diagnostika extraezofageálního refluxu u dětí se sekretorickou otitidou

Diagnostics of Extraesophageal Reflux in Children with Chronic Otitis Media with Effusion

Objective:
The study investigated the frequency of extraesophageal refflux (EER) in children with chronic otitis media with effusion (OME).

Methods:
The prospective study included child pa-tients at the age of one to five years of age, who were indicated myringotomy with or without pressure equalizing tube because they suffered from OME. When the adenoid vegetation was present, adenoidectomy was indicated as well. The parents filled outa questionnaire containing demographic and anamnesis data concerning the signs of reflux and middle ear inflammation in their children. EER was diagnosed by several methods. The presence of pepsin in the middle ear (an indirect EER sign) was estimated by means of the Peptest. Children indicated myringotomy as well as adenoidectomy the authors measured oropharyngeal pH by the Restech system and pepsin in the pharyngeal tonsil was determined by immunohistochemical methods.

Results:
Thirty eight children were included in the study from June 2012 till June 2013. Pepsin in the middleear was determined by means of the Peptest in 12 children (32%). The simultaneous myringotomy and adenoidectomy was performed in 15 children. In this group the authors measured pH in oropharynx by the Restech system and the presence of pepsin in a sample from the pharyngeal tonsil by immunohistochemical examination. EER was determinedin 10 out of 15 children (67%) by measuring oropharyngeal pH (Restech). In three children with demonstrated EER during examination of oropharyngeal pH the authors also demonstrated the present of pepsin in middle ear by means of the Peptest. A marked EER was demonstrated in three of these patients by the Restech. In other children with a negative Peptest, a milder form of EER was determined by Restech. Immunohistochemical examination of pharyngeal tonsil did not show pepsin in any of the children examined. The severity if the problem reported by the parents did not correlate with the results of oropharyngeal pH metry and Peptest.

Conclusion:
The presence of pepsin in middle ear (an indirect sign of pathological EER) was established in 12 out of 37 (32%) patients with OME. The examination of oropharyngeal pH was demonstrated by EER in two thirds of patients with OME. The EER diagnostics by means of these two methods is simple and well tolerated by the children, both methods can be combined and the EER diagnostics in OME patients is therefore more precise. Immunohistochemical examination of pepsin from the nasopharyngeal tonsil does not seem suitable for the establishment of EER. Based on our results we suppose that one third of patients with OME could benefit from antireflux therapy (diet, regiment measures, proton pumps).

Keywords:
extraesophageal reflux, chronic otitis media with effusion, pepsin, Peptest, oropharyngeal pH metry

Autoři: J. Syrovátka ¹ ; Pavel Komínek ^1,2 ; P. Matoušek ^1,2 ; R. Tomanová ³; Karol Zeleník ^1,2 ; M. Formánek ^1,2
Působiště autorů: Otorinolaryngologická klinika FN Ostrava ; přednosta doc. MUDr. P. Komínek, Ph. D., MBA Katedra kraniofaciálních oborů Lékařská fakulta, Ostravská univerzita v Ostravě ¹; vedoucí katedry doc. MUDr. P. Komínek, Ph. D., MBA Ústav patologie FN Ostrava přednosta MUDr. J. Dvořáčková, Ph. D. ²
Vyšlo v časopise: Otorinolaryngol Foniatr, 63, 2014, No. 2, pp. 68-74.
Kategorie: Původní práce

Souhrn

Cíl:
Cílem studie bylo zjistit, jak často je u dětí s chronickou sekretorickou otitidou (OMS) přítomný extraezofageální reflux (EER).

Metody:
Do prospektivní studie byli zařazeni dětští pacienti ve věku 1-5 let, u kterých byla indikována z důvodu OMS myringotomie s/bez zavedení tlak vyrovnávající trubičky (TVT). Pokud byly přítomné adenoidní vegetace, byla zároveň indikována adenoidektomie. Rodiče vyplnili dotazník obsahující demografická data a anamnestická data týkající se příznaků refluxu a středoušních zánětů u dítěte. Diagnostika EER byla provedena několika metodami. Přítomnost pepsinu ve středouší (nepřímý znak EER) byla zjišťována pomoci Peptestu. U dětí, které byly indikovány kromě myringotomie současně k adenoidektomii, bylo provedeno i měření orofaryngeálního pH systémem Restech a vyšetření pepsinu z hltanové mandle imunohistochemickými metodami.

Výsledky:
Do studie bylo od června 2012 do června 2013 zařazeno 38 dětí. Pepsin ve středouší byl prokázán pomoci Peptestu u 12 dětí (32 %). U 15 dětí byla provedena kromě myringotomie i adenoidektomie. V této skupině bylo provedeno měření pH v orofaryngu systémem Restech a histologické imunohistochemické vyšetření přítomnosti pepsinu ve vzorku z hltanové mandle. EER byl měřením orofaryngeálního pH (Restech) zjištěn u 10 dětí z 15 (67 %). U 3 dětí s prokázaným EER při vyšetření orofaryngeálního pH byla prokázána také přítomnost pepsinu ve středouší pomocí Peptestu. U těchto 3 pacientů byl zaznamenán pomoci Restechu výrazný EER. U dalších dětí, u kterých byl Peptest negativní, byl pomocí Restechu zjištěn mírnější EER. Imunohistochemické vyšetření hltanové mandle neprokázalo pepsin u žádného z vyšetřovaných dětí. Závažnost problémů udávaných rodiči v dotazníku nekorelovala s výsledky orofaryngeální pH-metrie a Peptestu.

Závěr:
Přítomnost pepsinu ve středouší (nepřímý znak patologického EER) byla zjištěna u 12 z 38 (32 %) pacientů s OMS. Vyšetřením orofaryngeálního pH byl EER prokázán u 2/3 pacientů s OMS. Diagnostika EER pomoci těchto dvou metod je jednoduchá a dětmi dobře tolerována; obě metody lze kombinovat, a tím diagnostiku EER u pacientů s OMS zpřesnit. Imunohistochemické vyšetření pepsinu z hltanové mandle není pro stanovení EER vhodné. Na základě našich výsledků lze předpokládat, že 1/3 pacientů s OMS by mohla profitovat z antirefluxní léčby (dieta, režimová opatření, inhibitory protonové pumpy).

Klíčová slova:
extraezofageální reflux, chronická sekretorická otitida, pepsin, Peptest, orofaryngální pH-metrie

ÚVOD

Akutní středoušní zánět (OMA) a chronická sekretorická otitida (OMS) jsou v dětském věku velmi častá onemocnění; ve věku od 1 do 3 let představují druhý nejčastější důvod k návštěvě lékaře (7). Kromě pacientů s kraniofaciálními deformitami, kteří představují specifickou skupinu pacientů s recidivujícími otitidami, je v současnosti známo a obecně akceptováno několik rizikových faktoru, které vznik středoušních zánětů přímo způsobují, nebo jejích vznik podporují. Nejdůležitější jsou infekce horních dýchacích cest, adenoidní vegetace a alergie. Avšak i přes adekvátní léčbu těchto nemocí zůstávají středoušní záněty významným zdravotním a socioekonomickým problémem. Proto je zejména v posledních dvou desetiletích snaha identifikovat další potenciální rizikové faktory a dosáhnout tak snížení počtu zánětů.

Jako jeden z možných rizikových faktorů pro vznik OMA a OMS je diskutován extraezofageální reflux (EER). Přesnější prozkoumání vzájemného vztahu mezi středoušními záněty a EER bylo donedávna limitováno zejména absencí vhodných diagnostických metod. V posledních letech však došlo ke zdokonalení systémů měřících pH v oblasti hltanu a taky k vývoji metod detekujících pepsin v různých tělních tkáních a tekutinách.

Cílem studie bylo zjistit, jak často je u dětí s OMS přítomen EER. Tyto děti by pak mohly profitovat z antirefluxní léčby (dieta, režimová opatření, inhibitory protonové pumpy).

MATERIÁL A METODIKA

Vstupní a vylučovací kritéria

Studie byla schválena Etickou komisi FN Ostrava. Indikací k zařazení do studie byla OMS indikována k myringotomii s/bez zavedení tlak vyrovnávajících trubiček (TVT) u dítěte ve věku 1-5 let s/bez adenoidektomie. OMS byla definována jako přítomnost sekretu za intaktním bubínkem po dobu 3 a více měsíců (otomikroskopický nález, B křivka dle tympanometrického vyšetření). V případě, že byla u dítěte zjištěna i přítomnost adenoidních vegetací, byla současně indikována adenoidektomie (část dětí již podstoupila adenoidektomii v minulosti, u části pacientů nebyly adenoidní vegetace přítomny). Podmínkou zařazení do studie byl podpis informovaného souhlasu s účasti ve studii oběma rodiči.

Ze studie byly vyloučeny děti, u kterých nebyla zjištěna přítomnost sekretu za bubínkem při myringotomii, děti s kraniofaciálními abnormitami (Downův, Turnerův, Traecher-Collins syndrom, rozštěp patra) a děti s rodiči nerozumějícími česky.

Anamnestická data

Rodiči byl vyplněn dotazník obsahující demografická data, nejčastější příznaky refluxu a hodnocení kvality života dítěte pomoci vizuální analogové škály (obr. 1).

Závažnost šesti nejčastějších příznaků refluxu hodnotili rodiče pomocí sedmistupňové škály (16). Nejnižší bodové ohodnocení dotazníku byla 0 (žádné potíže), nejvyšší 36 bodů (velmi výrazné potíže). Dále bylo zaznamenáno, zda dítě trpí chrapotem, záněty dolních dýchacích cest (bronchitida, pneumonie), zda se léčí pro bronchiální astma a jestli u něj byla zjištěna v minulosti refluxní choroba jícnu.

Orofaryngeální pH-metrie (Restech)

Měření orofaryngeálního pH systémem Restech bylo provedeno v průběhu hospitalizace před operací. Restech systém umožňuje měření pH v oblasti hltanu (obr. 2). Senzor vysoce citlivé antimonové sondy je umístněný na špičce 1,5 mm tlustého katétru, který je zaveden do úrovně uvuly. Vysoká citlivost zařízení umožňuje měřit pH nejen tekutiny, ale i drobných kapek aerosolu (1). Svítící konec katétru usnadňuje jeho přesné umístnění za uvulu. Protože katétr není zaveden do jícnu, vyšetření toleruje více pacientů ve srovnání s „tradiční“ jícnovou pH-metrii. Vyšetření pro potřeby studie probíhalo 24 hodin. Rodiče dětí zaznamenávali dobu jídla a pití a čas strávený v horizontální poloze. Data byla přenášena bezdrátově do záznamového zařízení a vyhodnoceny softwarem dodávaným se zařízením. Pro účely studie bylo z několika sledovaných parametrů vybráno v klinické praxi nejčastěji používané Ryan score. Ryan score je vypočteno z počtu refluxních epizod, % času poklesu pH bod 5,0, resp. 5,5 a délky nejdelší refluxní epizody a je vztaženo k hodnotám zdravých pacientů. Normální hodnoty RYAN jsou do 9,4 pro vertikální a 6,8 pro horizontální polohu (1, 2).

**Obr. 2. Orofaryngeální pH-metrie – Restech.**

Vyšetření pepsinu ve středoušní tekutině pomocí Peptestu

Peptest je diagnostická metoda, kterou lze vyšetřovat přítomnost pepsinu v tekutém vzorku (sputum, slina, středoušní sekret). Po provedení myringotomie v celkové anestezii byla tekutina ze středouší odsáta do speciálního kolektoru se sběrnou nádobkou (obr. 3). U dětí s oboustrannou OMS byl sekret odebrán z každého ucha zvlášť a hodnocen samostatně. Tekutinu ze středouší bylo nutné upravit. Bylo k ní přidáno 0,1 ml 10% kyseliny citronové, poté probíhala 10 minut centrifugace vzorku a následně bylo přidáno migrační činidlo dodávané spolu s Peptestem. Vzniklý centrifugát byl následně aplikován na terčík Peptestu (obr. 4). Peptest obsahuje monoklonální protilátky proti pepsinu, v případě přítomnosti pepsinu ve vzorku se zobrazí 2 čárky, v případě negativního výsledku 1 čárka. Pokud se nezobrazí žádný proužek, je vyšetření neplatné.

**Obr. 3. Kolektor pro náběr vzorku středoušního sekretu.**

**Obr. 4. Peptest – centrifugovaný a naředěný vzorek se aplikuje na sběrný terčík (šipka).**

Imunohistochemické stanovení pepsinu ve vzorku hltanové mandle

U dětí podstupujících adenoidektomii byl vzorek tkáně hltanové mandle o velikosti 5x5x5 mm ve formolu odeslán na patologii k imunohistochemickému vyšetření. Jako primární protilátka byla použita: P3635Rb-h, ředění 1:100. Uscnlife, USA.

VÝSLEDKY

Do studie bylo zařazeno 38 dětí. Průměrný věk pacientů byl 3,4 let. Bylo vyšetřeno 21 chlapců (55 %)a 17 dívek (45 %). U 12 (32 %) dětí byla provedena oboustranná myringotomie, u 26 (68 %) jednostranná. U 15 dětí navazovala v jedné době na myringotomii adenoidektomie. U této skupiny dětí byla zároveň provedena imunohistochemická diagnostika pepsinu ze vzorku hltanové mandle a vyšetření orofaryngeálního pH pomocí systému Restech.

Průměrné bodové ohodnocení dotazníku bylo 1,3 bodu. Průměr bodování na vizuálně analogové škále bylo 9,2 bodu (výborná kvalita života hodnocená rodiči). 6 dětí (16 %) mělo astma. Žádné dítě neužívalo léky na refluxní chorobu.

Pepsin byl pomocí Peptestu prokázán u 12 dětí (32 %). Nebyl zaznamenán neplatný výsledek.Z 12 dětí, které podstoupily oboustrannou myringotomii, byl pepsin pozitivní 2x. Pepsin byl v obou případech prokázán v obou uších. Dvacet osm vzorků (56 %) bylo serózních, 22 (44 %) bylo hlenovitých. Serózní vzorky byly pozitivní v 11/28 (39 %) případech, zatímco hlenovité vzorky byly pozitivní ve 3/22(14 %) případech.

Patologický EER byl podle orofaryngeální pH-metrie (Restech) zjištěn u 10 z 15 (67 %) vyšetřených dětí. Průměrné Ryan score ve vertikální poloze bylo 52,32. Průměrné Ryan score v poloze vleže bylo 6,21.

Imunohistochemické stanovení pepsinu z hltanové mandle bylo negativní u všech 15 vzorků. Protilátka byla použita také při přípravě pozitivní kontroly (barvení hlavních buněk žaludeční sliznice), kde se vzorky silně barvily.

Nejvyšší bodové ohodnocení dotazníku (5 bodů), a nejnižší kvalitu života na vizuální škále (7 bodů) mělo dítě s astmatem a chrapotem. Toto dítě mělo také nejvyšší Ryan score při orofaryngeální pH-metrii (420,2 ve vzpřímené poloze a 55,12 v horizontální poloze) a mělo ve středoušním výpotku prokázaný pepsin. Již v minulosti u něj byla prokázána refluxní choroba jícnu. Celkemu 3 dětí s patologickým EER prokázaným při orofaryngeální pH-metrii byl prokázán pomocí Peptestu ve středouší pepsinu. Ve všech třech případech se jednalo o výraznější reflux (Ryan score 226,7 ve vzpřímené poloze a 20,5 v horizontální poloze), než u zbylých dětí u kterých byl Peptest negativní (Ryan score 49,6 ve vzpřímené poloze a 11,6 v horizontální poloze). Ze šesti dětí s astmatem byl pepsin ve středouší prokázán u dvou.

Souhrnné výsledky vyšetření u 15 dětí, u kterých byla provedena komplexní diagnostika EER (dotazník, Peptest, Restech, imunohistochemické vyšetření hltanové mandle) jsou uvedeny v tabulce 1.

Tab. 1. Data od 15 pacientů, u kterých bylo provedeno vyšetřených pomocí orofaryngeální pH-metrie (Restech), Peptest, imunohistochemické vyšetření hltanové mandle a byl vyplněný dotazník příznaků refluxu.

DISKUSE

Role EER jako etiopatogenetického faktoru se předpokládá u mnoha onemocnění horních i dolních dýchacích cest, včetně středoušních zánětů. Z mnoha studií vyplývá, že kontakt refluxátu se sliznicí nosohltanu, Eustachovy tuby a středouší způsobuje zánět a otok a přispívá tak ke vzniku středoušního zánětu (3, 5, 7, 9, 11, 13, 16). EER se tak v posledních letech začal řadit k jiným, již dlouhou dobu známým, predispozičním faktorům pro vznik otitidy (7, 11, 13, 14). Předpokládá se, že léčba EER u části pacientů s recidivujícími otitidami a OMS by mohla zlepšit průběh onemocnění a být prevencí vzniku dalších zánětů (3, 7, 12). Především u dětí, kterých se problematika středoušních zánětů týká nejvíce, je standardní vyšetření refluxní choroby pomocí pH-metrie či jícnové impedance poměrně invazivní a děti tyto vyšetření špatně snášejí. Proto je s výhodou u dětí použít novější, méně invazivní vyšetřovací metody: vyšetření orofaryngeálního pH systémem Restech a stanovení pepsinu ve středoušní tekutině pomoci Peptestu.

Dotazníky symptomů refluxu

V literatuře najdeme mnoho dotazníků symptomů refluxu určených pro kojence a malé děti vycházející z možných potíží, které mohou být refluxem způsobené (časté buzení v noci, regurgitace potravy, chrapot, kašel, infekty dolních cest dýchacích apod.) (4, 10). Snaha hodnotit přítomnost refluxu u dětí pomocí dotazníku se však jeví jako nedostatečná. U dětí mladších 8 – 12 let neexistuje symptom, který by byl pro refluxní chorobu či její mimojícnové projevy typický (15). Kromě toho u dětí vyplňují dotazníky rodiče, kteří obtíže dítěte nemusí ohodnotit správně. U starších dětí, adolescentů a dospělých pacientů lze použít Reflux symptom index (15). V naší studii bylo zjištěno v souladu s literárními údaji, že dotazníky jsou v diagnostice EER u dětí nespolehlivé a nelze je proto doporučit.

Pepsin ve středouší

Složky refluxátu (pepsin) nejsou za fyziologických podmínek ve středouší přítomné. Proto je přítomnost pepsinu ve středouší považována za nepřímý důkaz toho, že k refluxním epizodám do středouší v minulosti došlo (3, 7, 13). Ve studii O´Reillyho byl pepsin ve středoušní tekutině odsáté při zavádění tlak vyrovnávajících trubiček prokázán u 20 % pacientů s recidivujícími OMA nebo OMS, zatímco v kontrolní skupině pacientů, kteří podstupovali kochleární implantaci a měli vzdušné středouší, byl pepsin prokázán ve výplachu středouší jenom u 1,5 % pacientů (13). Také v dalších studiích, které zkoumaly přítomnost pepsinu ve středouší u pacientů s OMS, byl pepsin prokázán u cca 1/3 dětí (9, 11). Z uvedených prací a také z naší studie vyplývá, že asi u třetiny těchto dětí je za zánět spoluzodpovědný EER. Studie, které prokazovaly vzájemnou souvislost EER s otitidami, používaly ke stanovení pepsinu ze vzorku přesné, nicméně časově náročné a drahé vyšetření metodou ELISA. Pokud má být stanovení pepsinu používáno v běžné praxi, je potřeba snadný, levný a časově nenáročný test. Jako velice slibným se v tomto ohledu jeví právě Peptest (15).

Detekce pepsinu ve tkáních

Pepsin, který se s refluxátem dostane nad úroveň horního jícnového svěrače, lze stanovit také ve tkáních (8). Ve studii Jianga byl pacientům s patologickým EER zaznamenaným při jícnové impedanci odebírán vzorek interarytenoidně a následně vyšetřen imunohistochemicky na přítomnost pepsinu. Pepsin ve tkáni byl prokázán u pacientů s kyselým (6 ze 7 pacientů) i slabě kyselým refluxem (6 z 8 pacientů). Pepsin byl prokázán takéu 3 pacientů z 21členné kontrolní skupiny – tedyu těch s negativním výsledkem jícnové impedance. Toto je vysvětlováno lepší senzitivitou imunohistochemického vyšetření oproti jícnové pH-metrii či jícnové impedanci, které standardně trvají „pouze“ 24 hodin a v některých případech tak reflux nezachytí. Oproti tomu interarytenoidní tkáň je u pacientů s patologickým EER dlouhodobě opakovaně omývána refluxátem, který se shromažďuje ve tkáních několik měsíců a je možné jej detekovat, i když reflux neproběhl i několik dnů (8). Oproti interarytenoidní tkáni, která je pro refluxát „nejsnáze dostupná“, podobná vyšetření s průkazem pepsinu v hltanové mandli přínosná nejsou (6). To se potvrdilo i v naší studii.

Vyšetření orofaryngeálního pH (Restech)

Bylo prokázáno, že děti, u kterých byl pomocí dvoukanálové jícnové pH-metrie prokázán EER, mají v porovnání s dětmi s negativní pH-metrií až desetinásobné riziko vzniku recidivujících OMA i OMS (14). A navíc děti s prokázaným pepsinem ve středoušním sekretu mají ve většině případů reflux prokazatelný i pH-metricky (7). Orofaryngeální pH-metrie systémem Restech je poměrně nová vyšetřovací metoda, která se používá v klinické praxi 4 roky. Je velmi podobná jícnové pH-metrii, nicméně sonda se zavádí pouze do hltanu, což je výrazně méně invazivní a dětmi tedy podstatně lépe tolerováno (17). Nepřítomnost distálního senzoru je zároveň i nevýhodou tohoto vyšetření. Při vyhodnocení jícnové pH-metrie lze kontrolovat epizody EER předcházejícím poklesem pH v distálního senzoru. U Restechu tato kontrola není možná. Více se tak musíme spoléhat na automatický výpočet Ryan score. Většina studií porovnávající jícnovou a orofaryngeální pH-metrii (zavedení obou přístrojů u jednoho pacienta) nicméně udává vzájemnou dobrou korelaci obou vyšetření (1, 2).

V naší studii byl pepsin pomocí Peptestu prokázán u 12 dětí (32 %) s OMS. Pepsin byl častěji prokázán u serózních vzorků (39 %), zatímco hustější vzorky (hlen) byly pozitivní pouze ve 14 %. Autoři si toto vykládají snadnějším zpracováním „více tekutých vzorků“. Do budoucna je nutné najít metodu, jak hlen lépe „standardizovat“, tj. rozmělnit, naředit a zcentrifugovat, aby se z něj pepsin lépe uvolnil a byl diagnostikovatelný.

Srovnání 4 diagnostických metod (orofaryngeální pH-metrie, Peptest, imunohistochemické vyšetření hltanové mandle a dotazník) nebylo dosud provedeno. Tato vyšetření byla provedena v naší studii u 15 dětí. EER byl prokázán orofaryngeální pH-metrií u 10 dětí (67 %). U 3 dětí s patologickým EER při orofaryngeální pH-metrií byl také prokázán pepsin ve středouší pomocí Peptestu. Je zajímavé, že se ve všech třech případech jednalo o výraznější reflux (vyšší Ryan score) než u zbylých dětí, u kterých byl Peptest negativní. Imunohistochemické vyšetření pepsinu z hltanové mandle neprokázalo pepsin u žádného z vyšetřovaných dětí a v souladu s literaturou se toto vyšetření jeví pro stanovení refluxu v této oblasti jako nepoužitelné. Také hodnocení refluxu pomocí dotazníku se ukázalo jako málo senzitivní a nekorelovalo s výsledky orofaryngeální pH-metrie a Peptestu.

ZÁVĚR

Extraezofageální reflux (EER) může vyvolat zánětlivé změny v oblasti sluchové trubice a samotného středouší se vznikem středoušního zánětu. Z literatury a také z naší studie vyplývá, že až za 1/3 recidivujících akutních otitid a sekretorických otitid je spoluzodpovědný EER.
Peptest a měření orofaryngeálního pH systémem Restech jsou nové metody k diagnostice mimojícnových projevů refluxní choroby. Vyšetření orofaryngeálního pH systémem Restech je dobře tolerováno i dětmi.
Stanovení EER pomocí dotazníku je velmi nepřesné a nelze je proto pro diagnostiku EER doporučit.
Imunohistochemické vyšetření tkáně z oblasti nosohltanu na přítomnost pepsinu není pro stanovení EER vhodnou diagnostickou metodou.

Práce byla podpořena Institucionální podporou Ministerstva zdravotnictví č. 1 RVO FNOs/2012.

Adresa ke korespondenci:

MUDr. Karol Zeleník, Ph.D.

ORL klinika FN Ostrava

17. listopadu 1790

708 52 Ostrava-Poruba

e-mail: karol.zelenik@fno.cz

Zdroje

1. Ayazi, S., Lipham, J. C., Hagen, J. A., Tang, A. L.: A new technique for measurement of pharyngeal pH: normal values and discriminating pH treshold. J. Gastrointest Surg., 13, 2009, s. 1422-1429.

2. Chheda, N. N., Seybt, M., W., Schade, P. R., Postma, G. N.: Normal values for pharyngeal pH monitoring. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol., 118, 2009, s. 166-171.

3. Crapko, M., Kerschner, J. E., Syring, M., Johnston, N.: Role of extra-esophageal reflux in chronic otitis media with effusion. Laryngoscope, 117, 2007, s. 1419-1423.

4. Deal, L., Gold, B. J., Gremse, D. A., Winter, H. S.: Age-specific questionnaires distinguish GERD symptom frequency and severity in infants and young children: development and initial validation. JPGN, 41, 2005, s. 178-185.

5. DelGaudio, J. M.: Direct nasopharyngeal reflux of gastric acid is a contributing factor in refractory chronic rhinosinusitis. Laryngoscope, 115, 2005, s. 946-957.

6. Harris, P. K., Hussey, D. J., Watson, D. I., Mayne, G. C, Bradshaw, A., Joniau, S., Tan, L. W., Wormald, P. J., Car-ney, A. S.: Reflux changes in adenoidal hyperplasia: a controlled prospective study to investigate its aetiology. Clin. Otolaryngol., 34, 2009, s. 120-126.

7. He, Z., O‘Reilly, R. C., Mehta, D.: Gastric pepsin in middle ear fluid of children with otitis media: clinical implications. Curr Allergy Asthma Rep., 2008, 8, s. 513-518.

8. Jiang, A., Liang, M., Su, Z., Chai, L., Lei, W.: Immuno-histochemical detection of pepsin in laryngeal mucosa for diagnosing laryngopharyngeal reflux. The Laryngoscope, 121, 2011, s. 1426-1430.

9. Keles, B., Ozturk, K., Gunel, E., Arbag, H., Ozer, B.: Pharyngeal reflux in children with chronic otitis media with effusion. Acta Otolaryngol., 124, 2004, s. 1178-1181.

10. Kleinman, L., Nelson, S., Kothari-Talwar, S.: Development and psychometric evaluation of 2 age stratified versions of the pediatric GERD symptom and quality of life questionnaire. JPGN, 52, 2011, s. 514-522.

11. Lieu, J. E., Muthappan, G., Uppaluri, R.: Association of reflux with otitis media in children. Otolaryngol. Head Neck Surg., 133, 2005, s. 357-361.

12. McCoul, E. D., Goldstein, N. A, Koliskor, B., Weedon, J., Jackson, A., Goldsmith, A. J.: A prospective study of the effect of gastroesophageal reflux disease treatment on children with otitis media. Arch. Otorhinolaryngol. Head Neck Surg., 137, 2011, s. 317-319.

13. O‘Reilly R. C., He, Z., Bloedon, E., Papsin, B., Lundy, L., Bolling, L., Soundar, S., Cook, S., Reilly, J. S., Schmidt, R., Deutsch, E. S., Barth, P., Mehta, D. I.: The role of extraesophageal reflux in otitis media in infants and children. Laryngoscope, 118, 2008, s. 1-9.

14. Rožmanic, V., Velepic, M., Ahel, V. et al.: Prolonged esophageal pH monitoring in the evaluation of gastroesophageal reflux in children with chronic tubotympanal disorders. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 34, 2002, s. 278-280.

15. Strugala, V., Faruqi, S., Dettmar, P., W., Morice, A. H.: Detection of pepsin in sputum and exhaled breath condensate: could it be a useful marker for reflux - related respiratory disease? Eur. Resp. J., 34, 2009, s. 704.

16. Vandenplas, Y., Rudolph, C. D.: Pediatric Gastroesophageal Reflux clinical practice guidelines: Joint recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and nutrition (NASPGHAN) and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN). Jurnal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 49, 2009, s. 498-547.

17. Werner, G. J., Tsukashima, R., Kelly, C.: Oropharyngeal pH monitoring for the detection of liquid and aerosolised supra-esophageal gastric reflux. J. Voice, 23, 2009, s. 498-504.

18. Zeleník, K., Schwarz, P., Urban, O., Vydrová, J., Komínek, P.: Extraezofageální reflux up-to-date. Čes. a Slov. Gastroent. a Hepatol., 64, 2010, 6, s. 10-14.