Krční disekce u nádorů štítné žlázyna ORL pracovištích v ČR – hodnocení dotazníku a návrh sjednocení chirurgických postupů

Souhrn

Autoři shrnují poznatky o názorech a skutečně prováděné praxi stran indikací a rozsahu krčních disekcí u karcinomů štítné žlázy na ORL pracovištích České republiky. Informace byly získány formou dotazníku, který byl zaslán na 55 lůžkových pracovišť. Z oslovených pracovišť odpovědělo 27 (49 %). Vyplněný dotazník zaslalo 17 pracovišť, 10 oddělení se chirurgií štítné žlázy nezabývá.

Z výsledků vyplývá, že chirurgické přístupy nejsou na jednotlivých ORL odděleních jednotné. Liší se především indikace k elektivním krčním disekcím i jejich rozsah, a to jak u dobře diferencovaných karcinomů, tak u karcinomu medulárního. Ke sjednocení postupů může přispět širší diskuse a dodržování doporučení větších mezinárodních odborných asociací (např. European Thyroid Association). Při individuálním rozhodování u jednotlivých pacientů je nutná mezioborová diskuse s endokrinologem, případně dalšími odbornostmi.

Klíčová slova:
papilární karcinom, folikulární karcinom, medulární karcinom, krční disekce

ÚVOD

Základem chirurgické léčby maligních nádorů štítné žlázy je tyreoidektomie, doplněná blokovou krční disekcí v případě klinicky pozitivních uzlinových metastáz.

Přestože základní koncept léčby je u dobře diferencovaných nádorů (well differentiated thyroid cancer = WDTC), tedy papilárního a folikulárního karcinomu (papillary thyroid cancer = PTC, follicular thyroid cancer = FTC) i u karcinomu medulárního (medullary thyroid cancer = MTC) jasně dán, stále existuje celosvětově řada diskutovaných otázek.

Především indikace k elektivním krčním disekcím a často i názory na rozsah disekcí terapeutických nejsou dle doporučení jednotlivých autorů či odborných společností zcela identické (1-5, 7).

Naším cílem bylo zjištění rozsahu indikované a skutečně prováděné chirurgické léčby u nádorů štítné žlázy na jednotlivých ORL pracovištích České republiky formou dotazníkové akce.

METODIKA

Strukturovaný dotazník byl zaslán na 55 lůžkových pracovišť České republiky. Z oslovených pracovišť odpovědělo 27 (49 %), z nichž 10 oddělení se chirurgií štítné žlázy nezabývá. Otázky, týkající se WDTC, zodpovědělo všech 17 respondentů, na otázky stran medulárního karcinomu odpovídalo pouze 13 respondentů, jelikož zbylá 4 oddělení neoperují medulární karcinom.

VÝSLEDKY

V následujícím textu uvádíme znění dotazníku a počet jednotlivých odpovědí respondentů u každé otázky. U otázek oddílů II a III je tučně zvýrazněna odpověď, kterou autoři dotazníku považují za správnou (respektive odpověď, která nejvíce odpovídá praxi na klinikách autorů a současně doporučení ETA - European Thyroid Association).

VLASTNÍ DOTAZNÍK

I. Chirurgie štítné žlázy

1. Kolik operací štítné žlázy provádí vaše pracoviště za rok?

• a) < 50: 3
• b) 50-200: 10
• c) > 200 : 4

2. Kolik operací štítné žlázy pro WDTC provádí vaše pracoviště přibližně za rok?

• rozmezí: 2-180
• průměr: 31
• medián: 35

3. Kolik operací štítné žlázy pro MTC provádí vaše pracoviště přibližně za rok?

• rozmezí: 0-18
• průměr: 3,3
• medián: 3

4. Neuromonitoring používáme:

• a) při každé operaci štítné žlázy 2
• b) nikdy (nemáme přístroj k dispozici) 11
• c) jen u rizikových výkonů 4

II. Dobře diferencovaný karcinom(papilární a folikulární)

1. Při nálezu mikropapilokarcinomu (do 1 cm)v resekátu po hemityroidektomii:

• a) vždy provádíme totalizaci 10
• b) nikdy neprovádíme totalizaci 0
• c) provádíme totalizaciu rizikových skupin 7

2. Elektivní krční disekci u dobřediferencovaného karcinomu štítné žlázy:

• a) většinou (vždy) provádíme 2
• b) standardně neprovádíme 8
• c) provádíme u rizikových skupinpacientů (viz níže) 7

3. Pro zařazení do rizikové skupiny hrajerozhodující roli:

(odpovězte pouze v případě odpovědi II. 2c)

• a) věk 1
• b) pohlaví 0
• c) velikost nádoru a/nebo přítomnostextrakapsulárního šíření 1
• d) přítomnost vzdálených metastáz 0
• e) vše uvedené (a/nebo využíváme skóreMACIS, AMES, …..) 4
• f) rozhodujeme se dle jiných faktorů 1

4. Indikujeme-li elektivní krční disekci (cN0),provádíme ji:

(odpovězte pouze v případě odpovědi II. 2anebo II. 2c)

• a) pouze v rozsahu centrálního krčního kompartmentu (regio VI) 1
• b) pouze v laterální části krku (regio II-V) 0
• c) v rozsahu centrálního i laterálníhokompartmentu (regio II-VI) 6
• d) primárně v rozsahu VI, při pozitivitě i II-V  1
• e) rozsah se řídí peroperačním nálezema histologií 1

5. Je-li peroperačně diagnostikována(a histologicky ověřena) metastáza v oblasti centrálního kompartmentu, indikujeme:

• a) disekci oblasti VI 8
• b) disekci oblasti VI i laterální části krku 8
• c. krční disekce není indikována, následujeléčba radiojodem 1

6. Je-li pooperačně náhodně zachycenapozitivní perityreoidální uzlina v průběhuhistologického vyšetření (při negativnímsonografickém i peroperačním nálezu),indikujeme ve 2. době:

• a) disekci oblasti VI 0
• b) disekci oblasti VI i laterální části krku 2
• c) krční disekce není indikována,je indikace k léčbě radiojodem 10
• d) záleží na velikosti nádorového ložiskav lymfatické uzlině 1
• e) záleží na dalších faktorech 4

7. Terapeutickou krční disekci(cN+ předoperačně) provádíme standardně v rozsahu:

• a) II-VI 8
• b) II-IV + VI 4
• c) III-IV + VI 4
• d) operujeme pouze v laterální části krku,disekci VI neprovádíme 0
• e) rozsah závisí na lokalitě (velikosti, počtu)zobrazených uzlin 1

8. Terapeutickou krční disekci indikujeme:

• a) vždy ipsilaterálně (na straně postiženýchkrčních uzlin) 1
• b) vždy oboustranně 0
• c) oboustranně v oblasti VI, ipsilaterálněv laterální části krku 7
• d) lateralita závisí na lokalitě primárníhonádoru 8

III. Medulární karcinom

1. Elektivní krční disekci:

• a) provádíme standardně 8
• b) nikdy neprovádíme 3
• c) provádíme pouze u některých pacientů 2

2. Je-li indikována elektivní krční disekce (cN0)u nádoru T1, provádíme ji:

(odpovězte pouze v případě odpovědi III.1anebo III.1c)

• a) pouze v rozsahu centrálního krčníhokompartmentu (regio VI) 1
• b) pouze v laterální části krku (regio II-V) 0
• c) v rozsahu centrálního i laterálníhokompartmentu (regio II-VI) 5
• d) primárně v oblasti VI, při pozitivitěve 2. době v oblasti II-V  0
• e) primárně v oblasti VI, při pozitivitěv 1. době v oblasti II-V  3
(dle peroperační histologie)

3. Je-li indikována elektivní krční disekce (cN0) u nádoru T2-4, provádíme ji:

(odpovězte pouze v případě odpovědi III.1a nebo III.1c)

• a) pouze v rozsahu centrálního krčníhokompartmentu (regio VI) 0
• b) pouze v laterální části krku (regio II-V) 0
• c) v rozsahu centrálního i laterálníhokompartmentu (regio II-VI) 7
• d) primárně v oblasti VI, při pozitivitěve 2. době v oblasti II-V  0
• e) primárně v oblasti VI, při pozitivitěv 1. době v oblasti II-V  2
(dle peroperační histologie)

4. Terapeutickou krční disekci (cN+ předoperačně) provádíme standardně v rozsahu:

• a) I-VI 0
• b) II-VI 11
• c) II-IV + VI 1
• d) III-IV + VI 1
• f) operujeme v laterální části krku,disekci VI neprovádíme 0
• g) rozsah závisí na lokalitě (velikosti, počtu)zobrazených uzlin 0

5. V průběhu terapeutické krční disekce

• a) vždy šetříme n. XI, kývač, vnitřníjugulární žílu (lze-li) 12
• b) standardně provádíme radikálníkrční disekci 0
• c) šetříme pouze některé struktury 1

DISKUSE

I. Četnost operací štítné žlázy

Do dotazníkové akce se zapojila pouze necelá polovina oslovených ORL pracovišť. Nebyla oslovena pracoviště chirurgická, která se také chirurgii štítné žlázy věnují. Proto výsledky ankety neodrážejí aktuální situaci v celé České republice a, bohužel, ani komplexně v ORL odbornosti. Pozitivně lze hodnotit, že většina ORL pracovišť, která se věnují chirurgii štítné žlázy, provádí více než 50 výkonů ročně. Průměr 3,3 operací pro MTC za rok potvrzuje, o jak vzácné onemocnění se jedná.

II. Rozsah výkonu na štítné žláze

V posledních letech lze pozorovat výrazný nárůst záchytu drobných mikrokarcinomů (především PTC), které jsou často diagnostikovány náhodně a jejichž velikost se někdy pohybuje i v řádu několika desetin milimetru. Dle současných doporučení ETA a ATA (American Thyroid Association) lze hemityreoidektomii považovat za dostatečný výkon u náhodně diagnostikovaného mikrokarcinomu bez rizikových faktorů (2, 4, 6). U každého pacienta je však vhodné volit individuální přístup, konkrétní léčebný postup stanovuje endokrinolog. Většina pracovišť - 10 - uvedla, že se drží dříve platného pravidla a při náhodném nálezu mikrokarcinomu vždy provádí totalizaci výkonu na štítné žláze, menší část se již řídí výše uvedeným doporučením.

III. Krční disekce u WDTC

Rozdílné názory jednotlivých autorů i nejednotná praxe v různých oblastech světa stran elektivních krčních disekcí se pravděpodobně odrážejí i v ne-existující jednotě indikovaných léčebných postupů v rámci ČR (1-5, 7). Otázkou je, zdali elektivní disekce vůbec indikovat a jestliže ano, u kterých pacientů a v jakém rozsahu, případně jak se zachovat, je-li per-operačně či pooperačně prokázána metastáza u pacienta, původně klasifikovaného jako N0. Považujeme za vhodné, abychom se řídili doporučeními vypracovanými odbornou společností evropských endokrinologů (European Thyroid Association - ETA) v roce 2006, která nedoporučuje elektivní krční disekce provádět (4). Toto doporučení není v souladu s odpověďmi většiny - 9 - ORL pracovišť, která uvádějí, že elektivní blokovou krční disekci provádějí vždy nebo u rizikových pacientů.

V rámci terapeutické krční disekce lze jako standardní výkon doporučit blokovou disekci oblastí II-VI. V některých případech lze zvážit ušetření oblastí II (především IIb) a/nebo oblasti V, jelikož frekvence tvorby metastáz v těchto oblastech není vysoká. Terapeutickou blokovou krční disekci v rozsahu oblastí II-VI provádí necelá polovina - 8 - ORL pracovišť, ostatní uvedly většinou výkon menšího rozsahu. Otázka týkající se laterality terapeutické blokové krční disekce nebyla zřejmě některými respondenty přesně pochopena, protože 8 pracovišť uvedlo, že „lateralita závisí na lokalitě primárního nádoru“. Štítná žláza jako celek je ale považována za středočárový orgán, terapeutické blokové krční disekce jsou proto prováděny na straně postižených uzlin.

IV. Krční disekce u medulárního karcinomu

U medulárního karcinomu je situace zásadně odlišná od WDTC, jelikož krční metastázy představují významný prediktivní faktor a chirurgická léčba zásadní měrou ovlivňuje další prognózu pacienta. Přestože v minulosti nebyly elektivní krční disekce standardně indikovány, v posledních letech převládá názor, že u každého pacienta s medulárním karcinomem ve stadiu cN0 by měla být provedena minimálně elektivní disekce oblasti VI (1). Ve shodně s BTA (British Thyroid Association) proto doporučujeme u nemocných s MTC rozsahu T1 provedení elektivní krční disekce oblasti VI, eventuálně s peroperačním histologickým vyšetřením a doplnění krční disekce oblasti II-V v případě histologického průkazu metastáz. U MTC rozsahu T2-T4 lze doporučit elektivní krční disekci oblastí II-VI, která představuje i klasický rozsah terapeutické krční disekce. Vzhledem k velmi nízkému výskytu medulárního karcinomu na většině ORL pracovišť se nebudeme blíže odpovědím respondentů k této problematice věnovat.

ZÁVĚRY

1. Přístupy ke krčním disekcím u nádorů štítné žlázy v rámci ORL pracovišť ČR, zapojených do dotazníkové akce, nejsou jednotné.
2. Ke sjednocení postupů může přispět širší diskuse a dodržování doporučení odborných společností, především ETA - European Thyroid Association, případně ATA – American Thyroid Association.
3. Rozhodování u jednotlivých pacientů bude vždy do jisté míry individuální. Indikaci k výkonu určuje onko-endokrinolog. Důležitá může být i mezioborová diskuse s dalšími odbornostmi (patolog, onkolog, radiolog).

Poděkování

Poděkování patří všem, kdo se na vzniku publikace aktivně podíleli vyplněním zaslaného dotazníku.

Podpořeno projektem (Ministerstva zdravotnictví ČR) koncepčního rozvoje výzkumné organizace 00179906 (institucionální výzkum 8154).

Adresa ke korespondenci:

MUDr. Petr Čelakovský, Ph.D.

Klinika ORL a chirurgie hlavy a krku

LF UK a FN

Sokolská 581

500 05 Hradec Králové

e-mail: petr.celakovsky@fnhk.cz