Přehled metodických postupů subjektivního popisu vlastností hlasových projevů v oblasti poruch, patologie a terapie hlasu

Overview

Za účelem sumarizace poznatků o hodnocení kvalitativních vlastností hlasu byly zpracovány dostupné zdroje literatury zabývající se popisem a postupy hodnocení hlasu. Důraz byl přitom kladen na prezentaci postupů používaných při hodnocení patologických hlasů (resp. hlasů podrobujících se rehabilitaci). Původní (nejstarší), již standardizované postupy, se hlavně soustřeďovaly na popis patologických akustických parametrů jako chrapot, dyšnost a hlasová tenze. Nové, komplexnější přístupy hodnocení vlastností hlasu, popisují i funkce jiných součinností spojených s produkcí hlasu, které vycházejí hlavně z fonetických a terapeutických postupů. Takto šířeji pojaté postupy se stávají univerzálnějším nástrojem pro dokumentaci a popis hlasových funkcí. Jsou vhodné též pro plánování a sledování změn v průběhu hlasové intervence. V tomto článku jsou obecněji sumarizovány percepční hlasu z psychoakustického hlediska. Dále jsou zde popsány pato-fyziologické aspekty vzniku jednotlivých patologických vlastností hlasu a také jejich percepční popis. Z uvedené sumarizace je navržen klinický protokol pro hodnocení vlastností patologických hlasových projevů.

Klíčová slova:
hlas, hodnocení vlastností hlasu, kvalita hlasu, hodnotící protokol.

ÚVOD

Zvýšení profesního důrazu na verbální komunikaci současně přináší i nárůst problémů spojených s nároky na hlas. Tímto způsobem se zvyšuje počet potenciálních pacientů s poruchami hlasu, kterých problémy je nutno řešit pomocí hlasové terapie. Narůstající poptávka po hlasových terapeutech rozběhla v poslední době množství kurzů a edukačních školení pro tuto skupinu odborníků, do které jsou hlavně řazeni foniatři, otorinolaryngologové, hlasoví pedagogové a logopedi.

Na základě uvedeného vznikl nový mezioborový vědní obor – vokologie (vocology). Obor, který slučuje oblasti zájmu různých disciplín¹ a který zkoumá lidský hlas s ohledem na možnosti zlepšení jeho schopností a využití (21, 23).

Všechny v ní sdružené disciplíny však přistupují k problematice hlasu vlastním způsobem, tzn. že tak jak vycházely ze svých možností a metod, popisují vlastnosti hlasu každá jinak. Propojení jednotlivých oborů tedy nově klade požadavky na sjednocení slovníku i způsobu popisování a hodnocení vlastností hlasu. Tento článek se pokouší o kompaktnější pohled na tuto problematiku v oblasti patologie hlasu. V sumarizaci hodnocených vlastností hlasu se snaží o propojení poznání většiny uvedených disciplín.

ZÁKLADNÍ TERMINOLOGIE

Typickým problémem mezioborových disciplín je nejednotnost definicí základních termínů. V této kapitole jsou uvedeny základní termíny, potřebné k pochopení problematiky subjektivního hodnocení vlastností hlasových projevů. Autoři článku se snaží o kompletaci nebo nové definice potřebných termínů hlavně z psychoakustického hlediska, tedy s ohledem na možné propojení subjektivních hodnocení zvukových vlastností hlasových projevů a jejich návaznosti na fyziologické příčiny, respektive na měřitelné fyzikální parametry.

HLAS, FONACE A HLASOVÝ PROJEV

Hlas je zvuk, který je vytvářen kmitáním hlasivek a následně modifikován akustickými vlastnostmi vokálního traktu (13). Uvedeným způsobem by za hlas byly považovány primárně pouze zvuky znělých (voiced) hlásek. Vzhledem k tomu, že tento článek se bude věnovat popisu patologie hlasu, je vhodné za hlas považovat všechny zvuky vydávané člověkem, jeho ústy a nosem, při pokusu o znělou fonaci. Tímto rozšířením je možno definici zobecnit a za hlas považovat i ty zvuky, které zahrnují méně znělou fonaci či obsahují více turbulentního šumu nebo také zvuky na podkladu nepravidelného kmitání struktur hrtanu, jež jsou typické pro poruchy hlasu, ale nalezneme je i u specifických etnických pěveckých nebo mluvních technik.

Fonace je proces, při kterém vzniká hlas. V užším slova smyslu jde o způsob kmitání hlasivek. V širším kontextu, tak jak to odpovídá výše uvedené definici hlasu, pak jde o tvorbu zvuku interakcí struktur hrtanu se vzduchem vystupujícím z plic při výdechu. V takovém případě je třeba odlišovat fonaci znělou (voiced) a neznělou (unvoiced), jak je uvedeno např. v (10, 11). Z terapeutického hlediska a vzhledem na skutečnosti popsané dále, je vhodnější nezabývat se hlasem jako takovým, ale hlasovými projevy, za které je možno považovat všechny zvuky, jež souvisejí s hlasovou komunikací a jsou vytvářeny akustickým působením hrtanu a násadní trubice vokálního traktu.

Za hlasový projev je tedy možno považovat podstatně širší skupinu zvuků souvisejících s mezilidskou řečovou komunikací a může mezi ně patřit i velká skupina specifických nebo patologických akustických projevů. Například, při striktním lpění na definici hlasu by nebylo možné odlišit šepot od afonie. Takto je šepot hlasovým projevem se snahou o tvorbu neznělého zvuku, nejedná se o patologický zvuk, ale o specifický neznělý hlasový projev. Naopak afonie je neschopnost tvořit znělou fonaci (hlas), tzn. je projevem poruchy hlasu.

BARVA ZVUKU, BARVA HLASU, TÉMBR, KVALITA

Problematika barvy hlasu je ještě složitější než předcházející úvahy o definování hlasových projevů. V odborné literatuře doposud neexistuje jednoznačné stanovisko, co přesně sledovat v souvislosti s barvou hlasu. Situaci lze snad jenom uzavřít, že pod pojmem barva hlasu je možno si představit souhrn mnoha různých kvalitativních percepčních vlastností zvuku hlasu².

V anglické literatuře jsou tyto vlastnosti společně označované jako ‘timbre’, ale nejčastěji popisovány jako ‘voice quality’ (hlasová kvalita). Vzhledem k tomu je proto vhodné odlišit český význam slova kvalita, pojímaný jako celková kvalita, od anglického ‘voice quality’ pojímané jako specifická část kvalitativních vlastností hlasu.

Pokud se tedy díváme na barvu hlasu jako na souhrn kvalitativních percepčních vlastností hlasu, je možno tyto vlastnosti podle toho k čemu jejich percepce dále slouží, rozdělit minimálně do dvou kategorií (16): Do první (fonetická kategorie) patří ty vlastnosti, na základě kterých posluchač odlišuje různé fonémy. Ztotožňuje se tedy s informačním účelem barvy hlasu (fonetickou informací)³. Do druhé kategorie patří ty složky barvy hlasu, které od sebe odliší dva mluvčí. Tato kategorie se označuje jako ‘personal voice quality’, tedy identifikační složka barvy hlasu⁴.

Uvedeným způsobem je pak možno diskutovat ještě o dalších skupinách vlastností barvy hlasu. Dva stejné vokály, pronesené jedním subjektem, se mohou odlišovat v míře a zapojení různých druhů rezonance, artikulační pozice a „kvality“⁵ ve smyslu patologického poškození hlasu, tedy různým zastoupením nečistot, nepravidelností nebo složek šumu v hlase – proto by se tato složka barvy hlasu mohla též nazývat složkou „nekvality“.

PORUCHA HLASU, DYSFONIE, CHRAPTIVOST

Pro kategorizaci poruch hlasu Evropská laryngologická společnost (ELS) (5) definovala pojmy:

-  Dysfonie (porucha hlasu) – jakákoli vnímaná porucha hlasu, tedy odchylka zahrnující poruchy výšky, hlasitosti, jakož i témbru nebo rytmiky či prozodických vlastností.

„Hoarseness“ (volně přeloženo jako ochraptělost) – porucha hlasové kvality a témbru (v definici uveden v závorkách) s výjimkou poruch výšky, hlasitosti a rytmických vlastností. (S výškou hlasu jsou spojeny specifické poruchy, například mutační poruchy hlasu nebo transexualita.)

„Rhinofonie“ – výrazná rezonance nosních dutin (nazální). Jedná se o specifickou abnormalitu rezonance hlasu a dle ELS má být uváděna separátně.

„Tremor“ je charakteristická temporální vlastnost hlasu, proto je také doporučeno její  separátní hodnocení.

Z percepčního hlediska se tedy patologický hlas od zdravého hlasu může odlišovat ve všech popisovaných složkách barvy hlasu. Pokud se porucha týká kmitání hlasivek, prezentuje se hlavně jako nepravidelné kmitání hlasivek a/anebo nedovření hlasivkové štěrbiny s prezentací turbulentního proudění vzduchu, pak je narušená hlavně složka „kvality“. Z percepčního hlediska není již hlas vnímán jako čistý, ale s různým druhem a prezentací složek šumu a poruchami periodicity kmitání hlasivek. Poruchy tohoto druhu jsou nejvíce zahrnuty v  označení ‘hoarseness’.

Dle ELS jsou za poruchy hlasu - dysfonii - považovány i změny barvy hlasu, které vznikají jako následek poruchy rezonance a/nebo artikulace. Tyto oblasti hraničí s poruchami řeči a výslovnosti - proto jsou řešeny a tedy i popisovány hlavně řečovými terapeuty (logopedy) a fonetiky, ale v specifických případech je není možné vyčlenit mimo poruchy hlasových projevů.

STANDARDIZOVANÉ POSTUPY SUBJEKTIVNÍHO POPISU KVALITATIVNÍCH VLASTNOSTÍ PATOLOGICKÉHO HLASU

Pro popis patologických vlastností hlasu se postupně vyvinulo a používá několik způsobů hodnocení. Tyto způsoby je možno rozdělit do dvou základních skupin:

1. hodnocení vlastností hlasu objektem (lékařem, vyšetřujícím, posuzovatelem),
2. samohodnocení hlasových problémů subjektem (vyšetřovaným).

Jako první více rozšířený standard byla pro klinická hodnocení poruch hlasu navržena metodika Unie evropských foniatrů (20), rozlišující 7 stupňů poruchy hlasu:

0. normální hlas, 1. zastřený hlas, 2. mírná dysfonie, 3. středně těžká dysfonie, 4. těžká dysfonie, 5. afonie (bezhlasí), 6. ztráta hlasu po úrazu nebo laryngektomii. Tato UEP metodika slouží k posouzení míry poruchy, ale nerozlišuje různé druhy patologie hlasu, jenom jejich celkový projev.

Různé druhy patologie hlasu se pokusil rozlišit Isshiki, který popsal 4 faktory kvalitativního popisu porušené kvality hlasu (8). Kombinací těchto faktorů lze popsat velkou většinu hlasových poruch, a proto se staly základem od té doby používané metodiky pro kvalitativní hodnocení patologických hlasů na GRBAS měřítkách (škály ‘Grade, Roughness, Breathiness, Asthenicity, Strain’, vysvětlení a popis viz dále). Následně byly GRBAS škály doplněny o charakteristiku I – Instability (6). Hodnocení je možno provádět jak pro řečový projev, tak i pro samostatné vokály

GRBAS(I) škálování je doposud nejpoužívanější v klinickém hodnocení kvalitativních vlastností hlasu v odborné literatuře (nejvíce v Japonsku a USA, postupně se uplatňuje i v Evropě). Bylo zjištěno, že hodnocení G, R, B není ovlivněno lingvistickým zázemím, ale hodnocení A a S se odlišuje u různých jazykových skupin (25) a u hodnotitelů v Evropě má nejnižší reliabilitu a shodu.

V německé literatuře byl navržen zúžený systém RBH, založený jenom na třech percepčních dimenzích (‘Roughness, Breathiness,    Hoarseness’) (14).

Evropská laryngologická společnost (ELS) doporučila komplexní protokol pro funkční hodnocení hlasové patologie. Tento protokol, popsaný v (5), se snaží propojit příčiny (tedy kmitání hlasivek) s objektivními i subjektivními charakterizacemi hlasu. Percepční hodnocení hlasu dle ELS je doporučeno provádět na vlastnostech:

1. ‘severity of hoarseness’ (závažnost chrapotu) - celkový stupeň poruchy hlasu (obdoba UEP 1978 a G); 2. ‘breathiness’ (dyšnost) – popsané jako: slyšitelný vjem unikání (leakage) turbulentního vzduchu; 3. ‘roughness’ nebo ‘harshness’ (možno společně přeložit jako chraplavost). Pro všechny uvedené vlastnosti je doporučeno hodnocení pomocí 4stupňové škály jako u GRBAS(I), nebo pomoci 10 cm vizuálně analogových škál⁶ (VAS).

Z konsenzuálního setkání odborníků (podporovaného ‘American Speech-Language- Hearing Association’ a ‘Department of Communication Science and Disorder’), které se konalo v červnu 2002 v Pitsburgu a dále se zabývalo metodikou pro klinická hodnocení hlasové kvality, vzešel rozšířený protokol hodnocení hlasu CAPE-V (‘Consensus Auditory-Perceptual Evaluation of Voice’) (9) s popisem a instrukcemi k provádění. Hodnoceny jsou vlastnosti: ‘Overall Severity, Roughness, Breathiness, Strain, Pitch, Loudness’, viz dále. Součástí protokolu jsou ještě dvě „volná místa“ pro posouzení dvou předem neurčených parametrů, které mají sloužit pro bližší specifický popis výrazných atributů změněné kvality hlasu, jakož i další „místo“  pro popis poruchy rezonance a přídavných vlastností hodnotitelných jinými přívlastky (např.: afonický). Všechny uvedené atributy jsou hodnoceny na 10 cm dlouhé vizuálně-analogové stupnicí (VAS), kde jsou pod úsečkou slovně určeny oblasti mírné, střední a výrazné poruchy (její hraniční body nejsou popsány). Každá takto posouzená vlastnost je dále ohodnocena vzhledem k četnosti (resp. frekvenci) uvedeného příznaku v hlasovém projevu jako stabilní (consistent) nebo občasná (intermittent).

Rozšiřující přístupy hodnocení vlastností hlasu

Předcházející protokoly byly navrženy pro hodnocení charakteristických patologických akustických vlastností u poruch hlasu. Protokol ‘Buffalo III Voice Abuse Profile’ hodnotí kromě předchozích patologických akustických vlastností i způsob a stupeň nevhodného používaní, resp. hlasových zlozvyků (abuse). Používá se hlavně u dětí (22).

Hodnocené akustické vlastnosti dle (3)  jsou: hrtanový tón (typ fonace), výška hlasu, hlasitost, nazální rezonance, orální rezonance, dechová opora, použití svalů, hlasové zlozvyky, tempo, řečová úzkost (speech anxiety), srozumitelnost a celkové hodnocení. U 12 kategorií hlasových zlozvyků a přemáhání hlasu se hodnotí frekvence (četnost), každá v 5 stupních závažnosti (od normální až po velmi těžkou). Jako příznaky hlasových zlozvyků jsou uvedeny: křik, hlasitá mluva, nadměrné mluvení, hlasitý šepot, nepřirozené přemáhání hlasu, výbušná vokalizace, náhlé glotické ataky, použití ingesivní (inverzní) fonace, manévry čištění hrdla (odkašlávání a kašel), mluvení v hluku (4).

Na základě práce fonetika J. Lavra vznikl protokol Vocal Profile Analysis Scheme (VPAS) (10)  (uvedený např. v (15)). Tento přístup hodnotí komplexněji vlastnosti mluvního projevu (řeči), tedy popisuje kromě fonační složky hlasu i složky artikulační, prozodické a jiné. Protokol hodnotí:

• A)  Vlastnosti vokálního traktu - ve smyslu funkce a/nebo nastavení: 1. rtů; 2. dolní čelisti, polohy; 3. špičky;  4. těla jazyka; 5. nastavení hltanu; 6. funkci velofaryngeálního uzávěru;  7. polohu hrtanu.
• B)  Svalové napětí (tenzi): 8. svalů vokálního traktu;  9. svalů hrtanu.
• C)  Fonační funkce: 10. fonační mód (modál, falzet, ‘creaky voice’); 11. frikční složku hrtanu (šepot); 12. nepravidelné kmitání hlasivek (chrapot, tremor).
• D)  Prozodické vlastnosti - hodnoceny separátně pro: 13. výšku;  14. hlasitost, kdy je hodnocena zvláště průměrná hodnota, rozsah a variabilita.
• E)  Časová organizace - zahrnuje: 15. kontinuitu; 16. rychlost promluvy.
• F)  Jiné vlastnosti: 17. dechová opora;  18. diplofonie.

Uvedené vlastnosti jsou hodnoceny buď jako neutrální (normální), nebo jako porušené v 6stupňové škále poškození nebo prezentace, resp. narušení funkce.

Voice skills perceptual profile (VSPP)

Tento protokol (uvedený v (15) zahrnuje nejenom celkové hodnocení vlastností hlasu, ale také hodnocení jiných vlastnosti subjektu spojených s tvorbou hlasu, tzv. hlasových dovedností (‘skills’). Uvedený protokol hodnotí vždy na 3bodových škálách (0 … bez známek obtíží; 1 … středně významné obtíže; 2 … výrazné potíže) osm základních dovedností souvisejících s následujícími fenomény:

1. tělo – hodnotí se: postoj a pohyb; svalová tenze; nevhodné použití vokálního traktu; celková fyzicko-emoční tenze;
2. dech – posuzovány jsou: „umístnění“ dechu (‘placing’); kontrola a výdrž dechu; schopnost udržet dechovou oporu při mluvě;
3. vokální trakt – popisovány jsou: pohyb a tenze rtů; otevření/zavření nebo extrémy pohybu spodní čelisti; pohyb a tenze jazyka; posuzovány jsou: slyšitelné otevření/uzavření měkkého patra; slyšitelné zúžení hltanu; pozice a tenze hrtanu; svalová tenze a slyšitelné nádechy;
4. fonace – hodnotí se: chraplavost (drsnost); dyšné hlasové kvality; pulzní skřípavé hlasové kvality („creaky“); hlasová výdrž subjektu (maximální fonační čas);
5. rezonance – vyváženost hlavové/ústní/ /hrudní rezonance;
6. výška hlasu – vlastnosti výšky hlasu vzhledem k věku a pohlaví: střední/průměrná výška hlasu; rozsah hlasu; variabilita intonace;
7. hlasitost – vlastnosti hlasitosti: celková hlasitost; variace hlasitosti; hodnocení síly hlasu při gradaci hlasitosti a volání;
8. artikulace – čistota výslovnosti souhlásek; vokálů; tempo řeči; použití pauz; plynulost řeči; rytmus.

Celkové hodnocení hlasu (whole voice ratings) je prováděno na čtyřbodové škále, zvlášť vyšetřujícím a zvlášť subjektem.

Specifická hodnocení vlastností hlasu

Vlastností profesionálního mluvního i zpěvního hlasu jsou specifickou skupinou, ale při obecném hodnocení vlastností hlasu je není možné opomenout. Autoři proto považují za vhodné upozornit na hodnotící protokol publikovaný v (1) . Protokol není pojmenován, ale pro další účely by bylo přiměřené jej nazvat Protokol profesionálního mluvního hlasu - PPMH. Uvedený protokol nabízí hodnocení mluvního hlasu pomocí VAS (v 10 a 20cm délce). Kromě už vzpomínaných vlastností popsaných v předešlých protokolech: celková kvalita hlasu; výška; rozsah hlasu; variace hlasitosti; dyšnost; ‘hyperfunctional/pressed voice production’ (hyperfunkční/tlačená tvorba hlasu obdoba - ‘strain’) ; ‘hypofunctional/lax voice repoduction’ (hypofunkční/laxní tvorba hlasu obdoba ‘asthenicity’) ; ‘roughness’, používá též doplňující vlastnosti a přikládá jejich definice (budou shrnuty v následující kapitole): ’sonority‘ (zvučnost); čistota artikulace; ‘vocal fry/creaky voice production’ (skřípavá/puzlní tvorba hlasu, které rozeznává občasně nebo na konci fonace); ‘weak phonation at phrase ending’ (slabá fonace na konci frází); nestabilita výšky, ‘soft glottal attack’ (jemné nasazení hlasu), ‘ringing voice quality’ (zvonivá barva hlasu).

Speciálním způsobem hodnocení kvality hlasu, reprezentující vlastní hodnocení pacientem, je protokol VHI (Voice handicap index – Index hlasového postižení). Hodnocení zde tedy provádí subjekt sám (samohodnocení). Protokol je odvozen od nových trendů zjišťování kvality života v závislosti na různém druhu onemocnění. Subjekt hodnotí svůj hlas a jeho obtíže v 30 otázkách utříděných do 3 kategorií (fyzická část, funkční část a emoční část). Všechny otázky subjekt samohodnotí na 5stupňové subjektivní škále četnosti výskytu uvedeného problému jeho hlasu (nikdy, téměř nikdy, někdy, téměř vždy, vždy). Standardní a oficiální česká verze VHI protokolu je uvedena v (17) .

Sumarizace a popis hodnocených parametrů u patologického hlasu

Dle popsaných způsobů a protokolů hodnocení patologického hlasu uvedených výše a na základě své předešlé práce (7) se autoři pokouší sumarizovat popisované vlastnosti, resp. parametry, při hodnocení patologického hlasu. Výčet parametrů je koncipován dle četnosti jejich použití v protokolech uvedených v tomto článku. Souběžně jsou uvedeny ekvivalenty používané v anglické literatuře a český překlad (vhodnost překladu by bylo potřeba ještě diskutovat v širší odborné veřejnosti). Parametr je vysvětlen z psychoakustického hlediska, tzn. jaký vjem vyvolává a jaké jsou jeho případné fyziologické příčiny. U některých parametrů jsou připojeny rozšiřující poznámky, které popisují další jiné jejich vlastnosti nebo termíny spojované s hodnoceným parametrem (např. jednotlivé typy).

ZÁKLADNÍ PARAMETRY PATOLOGICKÉHO HLASU

Na základě shody většiny uvedených protokolů je možno separátně vyčlenit 3 základní parametry, které by neměly nikdy chybět při popisu patologického hlasu:

1.   Celkový stupeň poruchy hlasu – používáno označení: Grade (G) (použito v: GRBAS(I), CAPE-V), také Hoarseness (RHB), Severity of hoarseness (ELS), Whole voice ratings (VSPP),  Pathology of voice, nebo také Overall voice quality (PPMH).

Dle doporučení ELS by žádný z následujících parametrů poruchy hlasu neměl převyšovat hodnocení celkové poruchy hlasu.

2.   Hlasová drsnost - chraplavost – používáno označení:  Roughness (R) (GRBAS(I), RBH, CAPE-V, PPMH) nebo také jako Harshness (ELS) – stupeň chraptivosti (chrapotu) nebo poruchy periodicity hlasu.

Parametr „R“ reprezentuje psychoakustický vjem nepravidelností vibrací hlasivek (glottis). Odpovídá nepravidelným fluktuacím v základní frekvenci a/nebo amplitudy kmitání hlasivek jako zdroje zvuku (19) . Fyziologické nálezy spojené s vjemem chraplavosti obsahují měkké a oteklé hlasivky a/nebo asymetrii hmoty a napětí hlasivek. Dle ELS sem také patří vjemy: abnormální fluktuace základní frekvence, separátně vnímané akustické pulzy (jako při vocal fry), diplofonie a přeskok rejstříků (register break).

Popisované typy hlasové drsnosti: diplofonie, bifonie (VASP), ventrikulární hlas, register break a jiné. V PPMH jsou sloučeny vocal fry a creaky voice v jednu kategorii, ale jsou separátně hodnoceny jako občasné nebo na konci frází. Vysvětlení specifických vlastností hlasu dle (19).

Diplofonie (diplophonia) – fonace, při které je výška hlasu doplněná o jinou výšku hlasu odpovídající o oktávu vyšší frekvenci; diplofonie je spojována s percepcí různých druhů drsnosti, objevuje se zdvojení period v kmitání hlasivek (F0/2 subharmonická).

Bifonie (biphonia) – fonace s dvěma nezávislými výškami hlasu, akusticky jsou v hlase zastoupeny 2 nezávislé základní frekvence.

Creaky voice (skřípavý hlas) – hlas, který zní jako skřípající (vrzající) dveře. Creaky voice je označován taky jako vocal fry, nebo pulzní rejstřík.

3.   Dyšnost – používáno označení: Breathiness (B) (použito v: GRBAS(I), RBH, ELS, CAPE-V, VSPP, PPMH) – stupeň zastoupení dyšnosti v hlase nebo dyšného šelestu.

Parametr „B“ reprezentuje psychoakustický vjem vyvolaný unikáním vzduchu (air leakage) přes nedostatečný (insufficient) uzávěr glottis. Neúplný uzávěr glottis vede k vysokému glotickému proudění vzduchu a tvorbě turbulencí. Dle ELS může dyšný hlas obsahovat krátké afonické momenty.

Vedlejší parametry

Další parametry, pomocí nichž lze popsat vnímání (percepci) většiny dalších poruch, lze specifikovat následovně (vlastnosti jsou seřazeny dle četnosti v uvedených protokolech):

4.   Hlasové napětí – používáno označení: Strain (S) (použito v: G(I)RBAS, CAPE-V), nebo Hyperfunctional / pressed voice production (v PPMH) – stupeň hlasového napětí, přemáhání hlasu nebo hyperfunkce.

Parametr „S“ reprezentuje psychoakustický vjem hyperfunkční fonace a/nebo vynaloženého hlasového úsilí, vystihuje míru napětí hlasivek, tenze, spasticity a zvýšení aktivity hlasivek (hlasová hyperfunkce). Je spojována s abnormálně vysokou základní frekvencí, s prezentací šumu ve vyšších frekvenčních pásmech, nebo bohatostí vyšších harmonických složek.

5.   Výška a hlasitost – používáno označení Pitch(P), resp. Loudness(L) (použito v: VSPP, VPAS, CAPE-V, PPMH). V závislosti na protokolu jsou tyto parametry posuzovány různými způsoby:

• a)   Jako relativní odchylky průměrných hodnot (výšky a hlasitosti) od normálních hodnot parametrů hlasu pro osoby stejného věku, pohlaví a socio-kulturního zázemí (myšleno etnika). Pokud je hodnocena jenom odchylka od normálu, tak směr odchylky od normy (zvýšení, snížení) má byt popsán jednotlivě (ELS, VPAS, VSPP).
• b)   Jako rozsah výšky a hlasitosti (v PPMH: Voice range, v VSPP: Pitch range) uvedeného parametru (rozdíl maximální a minimální hodnoty).

Rozsah výšky je uváděn jako frekvenční rozsah (uváděn v Hz), nebo jako tónový rozsah (uváděn v půltónech). Rozsah hlasitosti je uváděn jako dynamický rozsah v [dB].

• c)   Jako variabilita uvedeného parametru (Variation in loudness v: PPMH, VSPP; ve VSPP: Variety of intonation patterns). Souvisí se schopností volně a přirozeně využít rozsah daného parametru.

6.   Hlasová slabost – používáno označení: Asthenicity (A) (GRBAS(I)), nebo Hypofunctional / lax voice production (PPMH).

Parametr „A“ popisuje slabost nebo nedostatek síly v hlase. Je spojený se slabou intenzitou hlasového projevu a nedostatkem vyšších harmonických složek. Fyziologicky může být hypofunkce hlasu způsobená například se ztenčenou tloušťkou hlasivek, nedostatečnou addukcí hlasivek, také nedostatečnou dechovou oporou nebo nedostatečným fonačním tlakem (též subglotickým tlakem). Vyšší hodnoty na škále A bývají často spojovány také s vyšší prezentaci dyšnosti. V PPMH je také speciálně rozlišována Weak phonation at the phrase ending (slabá fonace na konci frází). Fyziologicky je způsobená s příliš časným nárůstem abdukce (odtažení hlasivek) na koncích frází a je popisována také jako „polknutí konců“.

7.   Nestabilita – používáno označení Instability (I), popisuje nepravidelnost a nestabilitu hlasové kvality (použito jenom v: GRBASI). V CAPE-V je naopak hodnocena stabilita prezentace všech hodnocených vlastností jako konzistentní (stálá) nebo jako intermitentní (občasná). Nestabilita hlasové kvality výrazně prohlubuje vjem celkové poruchy hlasu. Přímo souvisí se změnou hlasového rejstříku, resp. se způsobem kmitání hlasivek v podobě hlasových přeskoků (register break). V PPMH je separátně hodnocena nestabilita výšky hlasu a její fluktuace.

Doplňkové vlastnosti hlasových projevů

Z hlediska dokumentace používání hlasu v širším kontextu v návaznosti na jiné funkce vokálního systému je vhodné sledovat skupiny parametrů, které je možno sdružit následovně:

8.   Hlasové zlozvyky, dle Buffalo III je vhodné posuzovat zvláště druh a stupeň postižení jednotlivých zlozvyků: křik, hlasitá mluva, nadměrné mluvení, hlasitý šepot, nepřirozené přemáhání hlasu, výbušná vokalizace, náhlé glotické ataky, použití ingesivní (inverzní) fonace, odkašlávání a kašel, mluvení v hluku.

9.   Poruchy artikulace, separátně jsou popisovány hlavně v VSPP a VPAS. Je možno je zahrnout do oblasti poruch ovládaní artikulačních orgánů. Popisovány jsou odchylky v pohybu, použití a tenzi: rtů, dolní čelisti, jazyka, měkkého patra, hltanu a hrtanu, nebo celkové hodnocení čistoty artikulace, tedy čistoty odlišení zvláště vokálů a zvláště konsonantů (VSPP, PPMH).

10. Změna a porucha rezonance, popisována je jako vyvážení hlavové, ústní a hrudní rezonance (ve VSPP) a taky jako speciální rezonance označovaná jako hypernazalita (rhinofonie). U profesionálních hlasů (PPMH) jsou popsány ještě další typy rezonancí: Ringing voice quality (zvonivá barva hlasu), která odpovídá kombinaci silných vyšších harmonických složek a kovovému zabarvení hlasu, naproti tomu Sonority prezentuje zvučnost hlasu spojenou s rychlým uzavíráním hlasivek a rezonováním vokálního traktu.

Ještě zvlášť je možno hodnotit skupiny:

11.  Časových prozodických vlastností, sem patří pauzování, plynulost, tempo-rytmus. Melodické a dynamické prozodické vlastnosti jsou obsaženy ve variabilitě výšky a hlasitosti (viz odstavec 5c).

12.  Způsob nasazení a vysazení hlasu, jedná se posouzení hlasových začátků, resp. charakter zvuku na konci fonačních úseků. V PPMH jsou popsány 3 typy hlasových začátků: soft attack – jemné nasazení (fyziologické); hard attack – tvrdé nasazení s náhlým začátkem a prezentací „klapnutí“; breathy attack – dyšné nasazení s prezentací dyšného šumu. Vysazení hlasu může být hodnoceno jako: s prezentací chrapotu (vocal fry/creaky voice at the phrase ending), nebo jako slabé – polknuté (weak phonation at phrase ending).

13.  Typy přechodů mezi fonačními nastaveními (mezi rejstříky) (register break), které mohou být plynulé (postupné) nebo náhlé (zlomové, skokové).

Neakustické parametry hlasu

Separátní skupinou vlastností, která hraničí s vizuální kontrolou vyšetřovaného je:

14.  Hodnocení vedení dechu: pozice dechu,⁷ výdrž dechu a dechová opora (support).

15.  Celková emoční a fyzická tenze (tento parametr je doslovně uveden jenom ve VSPP), jedná se o hodnocení těla a postoje mluvčího. Nejvýrazněji se projevuje v celkovém dojmu z hlasového projevu, který vyšetřujícího zaujme. Pokud je hlas tvořený s tenzí, není jej možno nadále posuzovat jako volný. U tohoto parametru bychom mohli diskutovat, zda emoční a fyzická tenze, posuzovaná tímto způsobem, není ekvivalentem napětí („strain“) nebo je jí skutečně možno jednoznačně odlišit jako celkovou vlastnost mluvčího).

ZPŮSOBY HODNOCENÍ VLASTNOSTÍ HLASOVÝCH PROJEVŮ

Subjektivnímu hodnocení zvuku s vazbou na jeho akustické vlastností se věnuje psychoakustika. Používá přitom celou řadu různých způsobů a postupů psychologických měření pro sběr a vyhodnocování subjektivních výpovědí. Protokoly v oblasti vokologie a posuzování vlastností hlasu většinou využívají také hodnocení na subjektivních posuzovacích škálách. V praxi to znamená, že respondent (hodnotitel) stanovuje míru percipované vlastnosti hlasu vhledem k četnosti jejich výskytu v hlasovém projevu, stupně patologie nebo jen hodnocené vlastnosti kategorizuje do skupin. Posuzování na subjektivních škálách se v zásadě provádí vzhledem k vnitřnímu subjektivnímu modelu hodnotícího. Pro dosažení shody mezi posuzovateli (interrater variabilita) je důležité zacvičení na vhodně vybraných podnětech.

Tyto škály jsou buď v podobě konkrétních hodnot numerického hodnocení, používáno v GRBAS(I), ELS, VSPP, VHI. Numerické hodnocení je v zásadě spojováno se slovním popisem jednotlivých hodnot. Například v případě GRBAS(I) jsou všechny parametry hodnoceny na 4stupňové škále: 0 – norma, 1 – mírné postižení, 2 – středně těžké postižení, 3 – velmi těžké postižení. V praxi je ale možné použít i půlstupňové odlišení (0; 0,5; 1; atd.). Při hodnocení VHI je použitá 5stupňová subjektivní škála četnosti výskytu: 0-nikdy, 1-téměř nikdy, 2-někdy, 3-téměř vždy, 4-vždy.

Dalším způsobem hodnocení na subjektivních škálách je grafické hodnocení na tzv. „visual – analog“ (VA) škálách, použito u ELS, CAPE-V. V praxi jsou VA pro svojí větší rozlišovací přesnost používané hlavně ve výzkumu. VA škály jsou reprezentovány různě dlouhými úsečkami (nejčastěji 10 cm) se slovním označením některých bodů (například konců, nebo středových hodnot). Například CAPE-V hodnotí vlastnosti na 10 cm dlouhé úsečce, kde koncové body nejsou označeny a v místech 10, 35 a 70 mm od začátku jsou popisky: MI, MO, resp. SE označující – mírnou, střední, resp.  těžkou poruchu v uvedené vlastnosti hlasu.

Subjektivní posuzování pomocí subjektivních škál bývá obecně nejčastějším způsobem hodnocení psychoakustických vlastností zvuků, nutno však upozornit, že tato metoda má řadu systematických chyb, bez jejichž znalostí, kontroly a prevence může dojít ke zkreslení výsledků  (12)

DISKUSE A ZÁVĚR

V článku byly shrnuty standardizované postupy hodnocení vlastností patologického hlasu (především), které je možné nalézt ve vokologické odborné literatuře. Na základě popisovaných percepčních akustických vlastností byl sepsán souhrn vlastností a autoři se jej pokusili dát do souvislostí s funkční (pato-fyziologickou) podstatou jejich vzniku.

V příloze je uveřejněn jmenný výčet uvedených vlastností, který je možno použít i jako „skórovací“ Protokol hodnocení patologického hlasu. Vlastnosti jsou zde očíslovány a uvedeny v pořadí, jak byly popsány v kapitole „Sumarizace a popis hodnocených parametrů u patologického hlasu“. Podle svého charakteru a způsobu hodnocení jsou rozděleny do dvou skupin. Ve skupině 1-7 jsou jednotlivé vlastnosti popisující zvukovou stránku hlasu, které je možno hodnotit jak při prodloužené fonaci vokálů, tak při mluvním projevu. Hodnotí se přímo míra postižení, což znamená konkrétní vjem jednotlivých akustických vlastností. Proto jsou při nich uvedeny jak grafické vizuálně-analogové stupnice (používají se na jemnější rozlišení stupně poruchy; jsou vhodnější pro hodnocení prodloužené fonace), tak čtyřstupňové (0 až 3) skórovací tabulky (hrubší odhad stupně poruchy; vhodnější pro mluvní projev).

Vlastnosti 8-15 označují skupinové kategorie hlasových projevů. Je u nich uveden i výčet podmnožin vlastností nebo způsobů popisu hlasu, které spadají pod uvedenou globální vlastnost. Hodnocení těchto vlastností se provádí jako souhrnný vliv uvedené podmnožiny na celkovou kvalitu hlasu. Např. do skupiny „hlasových zlozvyků“ patří podmnožina hlasových projevů jako nadměrné mluvení, hlasité mluvení, hlasitý šepot a další. Hodnotící může při hodnocení hlasu rozeznat jednotlivé typy hlasových zlozvyků, a tedy je v protokolu označit nebo jednotlivě ohodnotit míru/četnost jejich prezentace. Celkově se však u celé kategorie hlasových zlozvyků hodnotí sumárně jakým způsobem a do jaké míry ovlivní celkovou kvalitu hlasu. Sumární hodnocení těchto vlastností je také možné pomocí VA škál, ale numerické (skórovací) je jednodušší.

Celkové posouzení hlasu lze získat součtem skóre všech dílčích skóre, a to je možné použít pro porovnání různých pacientů nebo vývoj stavu jednoho pacienta v průběhu terapie. Tímto způsobem je možné tento dokument použít i jako prototyp skórovacího Protokolu pro hodnocení patologického hlasu.

Autoři si uvědomují, že uvedený výčet vlastností hlasu v protokolu neobsahuje všechny existující vlastnosti hlasu. Sumarizovány byly jen parametry, které byly publikovány v recenzovaných časopisech. Na internetu (24) a ve sbornících konferencí (2) je možné najít i jiné protokoly. Většina z nich je založena na již popsaných protokolech, nebo nevysvětluje způsob jejich hodnocení a nejsou použitelné pro skórovaní stupně poruchy hlasu. V navazující studii se autoři pokouší věnovat hodnocení profesionálního hlasu tak, aby sumarizace hlasových parametrů byla co nejucelenější.

Hlavním cílem článku je sumarizovat tyto popisované parametry, vyvolat odbornou diskusi a iniciovat klinický výzkum jejich vhodností, případně nutnosti tyto parametry popisovat. Autoři vycházejí z obecného psychoakustického názoru, že aby mohly být zkoumány vztahy mezi subjektivně hodnocenými vlastnostmi a objektivními měřeními, musí být nejdříve hodnocené vlastnosti pojmenovány a dostatečně vysvětleny. Posouzení vhodnosti českých ekvivalentů pojmenování hlasových vlastností není v možnostech autorů. Vhodnost českých ekvivalentů, vzhledem k jejich použití, by měla být zkoumána i z lingvistického hlediska. Autoři však předpokládají, že v článku uvedené popisky a rozbory čtenáři umožní udělat si představu o popisovaných vlastnostech hlasu, a to i v případě, že český překlad není úplně výstižný nebo ustálený.

Jednotlivé protokoly jsou různě členěné. Některé se vysloveně věnují jenom vlastnostem vycházejícím z narušeného způsobu kmitání hlasivek (GRBAS(I), RHB, ELS, CAPE-V), jiné rozšiřují popisované vlastnosti o charakteristiky rezonance, případně artikulačního nastavení a prozodických funkcí (VPAS, PPMH), specifické vlastnosti hlasových zlozvyků doplňuje BuffaloIII. Posledně publikovaný VSPP svým charakterem obecněji popisuje i jiné vlastnosti spojené s produkcí hlasu (dýchání, postoj, muskulo-skeletalní vlastnosti atd.). VSPP je koncipován jako komplexní postup pro percepční vyšetření hlasu a jeho výsledkovou podobu je možno použít jako kvantitativní hodnocení stupně hlasové poruchy. Rozdělení sledovaných vlastností ve VSPP a popis postupu jejich vyšetření v konkrétních oblastech umožňují použití tohoto protokolu jako specifického diagnostického nástroje s možností bližší identifikace příčin poruchy.

Většina ostatních protokolů nebyla publikována s návazností na specifický postup vyšetření. Používají se vesměs na popis vlastností mluveného hlasového projevu, nejčastěji čteného textu při normální hlasitosti v normální výšce hlasu. Některé je možno separátně použít i pro hodnocení vlastností hlasu při prodloužené fonaci vokálů.

Snahou autorů je pokusit se standardizovat jak typy hodnocených vlastností, tak způsob vyšetření hlasu. Tato snaha otevírá další pole pro výzkum, ve kterém bude třeba přesně specifikovat podmínky percepčního hodnocení vlastností hlasového projevu, tedy definovat i jaký typ hlasu či při jakém použití má být sledován (čtení textu / volné mluvení, normální/ hlasité použití hlasu, volání, vyšetření zpěvního hlasu apod.).

Souhrn percepčních vlastností by měl být také podkladem pro přípravu akustických standardů. Jak bylo uvedeno, hodnocení všech vlastností probíhá vzhledem k vnitřnímu modelu každého hodnotícího. Aby bylo možné vzájemně porovnávat jednotlivá hodnocení, je nutno vytvořit zacvičující standardy. Při výběru ukázek hlasů pro uvedené standardy bude nezbytná spolupráce psychoakustického výzkumu se statisticky významnou skupinou hlasových specialistů. Výzkumné centrum hudební akustiky v současnosti takový výzkumný projekt připravuje.

Poděkování
Tento příspěvek byl realizován za podpory Ministerstva školství, mládeže a tělovýchovy České republiky v rámci řešení projektu 1M0531 „Výzkumné centrum hudební akustiky“.

VYSVĚTLIVKY

¹ Vokologie – obory akustika, hlasová edukace a terapie, foniatrie, laryngologie, fonetika, řečová patologie a terapie, logopedie (s. 215).

² Barva zvuku (Definice dle ČSN 01 1600: Akustika – Terminologie) je ta „vlastnost sluchového vnímání, která umožňuje posluchači usoudit, že dva neidentické zvuky, mající stejnou hlasitost a stejnou výšku, si nejsou podobné“. Uvedenou definici barvy zvuku je možné aplikovat na vlastnosti hlasu jenom při stabilních hlasových projevech (v praxi se týká pouze prodloužené fonace znělých hlásek) (s. 216).

³ Pokud se týká jenom vokálů, označuje se ‘vowel quality‘ (s. 216).

⁴ Identifikační – personální složka barvy hlasu je velmi často ztotožňována s barvou hlasu (18); často je popisována právě jako ‘voice timbre‘, ale dle akustické definice barvy zvuku je jenom součástí barvy zvuku při vnímání hlasu (s. 216).

⁵ Patologické poškození hlasu je ve foniatrické literatuře (např. 13) označováno právě jako „kvalita hlasu“ (s. 216).

⁶ Hodnocení pomocí vizuálně-analogových škál se provádí vymezením hodnoty (rozeznané míry hodnocené vlastnosti) formou pozice značky na úsečce definované délky (s. 217).

⁷ Hodnocení dechové výdrže se provádí vyšetřením maximálního fonačního času MPT – měření maximální délky fonace, nejčastěji na vokálu „a“ v konverzační a komfortní poloze hlasu, nebo vyšetřením S/Z zkoušky – porovnání délky „syčení“ co nejdelšího „s“ a následné fonace „z“ (s. 221).

RNDr. Marek Frič
Zvukové studio HAMU
Malostranské nám. 13
118 00  Praha 1
e-mail: marekfric@centrum.cz