Pozdní postintubační pneumomediastinum a emfyzém krku

Postintubační pneumomediastinum a emfyzém krku vzniká jako následek poranění dýchacích cest při zavádění anesteziologické endotracheální tuby. Tato vzácná příhoda, komplikující pooperační průběh, může při zanedbání či nerozpoznání vyústit až v život ohrožující stav. Vzduch vniká do mediastina a odtud dále do krčních fasciálních prostor trhlinou ve stěně trachey. Narůstající emfyzém na krku se projeví ještě peroperačně nebo ihned po extubaci, je-li defekt tracheální stěny během zákroku překryt nafouknutým balónkem endotracheální roury. Diagnóza je potvrzena CT vyšetřením, prokazujícím přítomnost plynu v mediastinu a krčních prostorách. Terapie je většinou konzervativní, suturu průdušnice provádíme při velkém rozsahu ruptury, ohrožující pacienta nárůstem mediastinálního emfyzému a/nebo mediastinitidou.

Uvádíme kazuistické sdělení pozdního postintubačního pneumomediastina a podkožního emfyzému na krku. Pozdní manifestace příznaků byla pravděpodobně způsobena původně nepenetrujícím intubačním poraněním stěny průdušnice, které se otevřelo až zvýšením intratorakálního tlaku při kašli nebo defekaci. Ve sdělení se zabýváme etiologií, diagnostikou a léčbou této iatrogenní komplikace.

Klíčová slova:
pneumomediastinum, podkožní emfysém, intubace, tracheální trhlina

Úvod

Emfyzém krku je potenciálně závažným stavem, způsobeným nahromaděním plynů v jeho fasciálních prostorech. Vzniká buď přímo při penetrujícím zevním poranění této anatomické krajiny, či se sem šíří druhotně z mediastina, kam proniká rupturou stěny dýchacích a/nebo polykacích cest. K ní může dojít indirektně v důsledku náhlého zvýšení nitrobřišního či nitrohrudního tlaku (např. při dopravních úrazech, závalech atp.), dále pak cizími tělesy, iatrogenně při diagnostických či terapeutických endoskopiích, vzácně při intubaci endotracheální rourou. Posledně uvedená, velmi vzácná komplikace, je v naprosté většině případů rozpoznána ještě během operace či záhy po extubaci. Její pozdější vznik je raritní, dosud bylo v literatuře popsáno jen několik málo případů (4, 6, 15).

V našem sdělení popisujeme obdobně neobvyklý případ pozdě nastupujícícho postintubačního pneumomediastina a krčního emfyzému. V diskusi rozvíjíme otázky mechanismu vzniku, diagnostiky a léčby této anesteziologické komplikace.

Kazuistika

72letá pacientka se v celkové inhalační narkóze při intubaci endotracheální rourkou podrobila odstranění kovového materiálu z bérce. Anesteziologický, per- i pooperační průběh byl bez komplikací až do 3. dne, kdy začala udávat dyskomfort při dýchání, bolest při polykání a postupný nárůst krepitace v podkoží na krku. Pro tyto potíže byla přeložena na naši kliniku. Nikdy neprodělala žádné onemocnění plic, léčila se pro hypertenzi, hyperlipidémii a dysfunkci štítné žlázy. V minulosti podstoupila v celkové inhalační anestezii bez jakýchkoliv komplikací dva operační zákroky (odstranění myomu dělohy, tonzilektomie). Při ORL vyšetření byla jediným patologickým nálezem jemná krepitace podkožních tkání krku. CT snímky prokázaly nahromadění plynu v mediastinu (obr. 1) a v krčních prostorech (obr. 2). Nebyl přítomen pneumotorax, ani viditelný defekt stěny průdušnice nebo jícnu. V laboratorních výsledcích byla jen mírná elevace zánětlivých markerů.

Na základě těchto nálezů, doplněných o anamnestické údaje o předcházejícím operačním výkonu, byla stanovena diagnóza postintubačního pneumomediastina a krčního emfyzému. RTG pasáž vodným kontrastem vyloučila poranění polykacích cest jako možnou příčinu příhody, nebyl proto omezen perorální příjem potravy. V prevenci zánětlivých komplikací jsme nasadili širokospektrá antibiotika, pacientka byla bez dalších terapeutických opatření klinicky monitorována. Vzduch, nahromaděný v podkoží krku se postupně vstřebával, a kontrolní CT vyšetření, provedené 5. den po vzniku této komplikace, prokázalo výrazný ústup emfyzému v mediastinu i v krčních prostorech. Pacientka byla následující den propuštěna do domácí péče afebrilní, s volným dýcháním i polykáním, pouze s  diskrétním reziduálním krepitem v podkoží. Při kontrolním vyšetření, provedeném s odstupem 3 týdnů, neudávala nemocná žádné subjektivní potíže, klinický nález na krku byl již zcela negativní.

Diskuze

Emfyzém krku vzniká postupným šířením plynů v řídkém kolagenním pojivu, vyplňujícím jeho jednotlivé anatomické prostory. Může být způsoben zevním penetrujícím poraněním, častěji však narušením dýchacích či polykacích cest. Iatrogenně k němu dochází při endoskopických výkonech na hrtanu, průdušnici nebo jícnu. V tomto smyslu nejrizikovějšími zákroky jsou dilatace jícnových stenóz a operace Zenkerova divertiklu. Raritní jsou spontánní ruptury ezofagu, k nimž dochází nejčastěji při úporném zvracení (Boerhaavenův syndrom) (12, 13). Velmi vzácně může dojít i ke spontánní ruptuře trachey nebo plicní emfysematózní buly u pacientů s dlouhodobou kortikoterapií po náhlém vzestupu tlaku vzduchu v dýchacích cestách vyvolaným kašlem, nauzeou či zvracením (15). V případě poranění dolních částí aerodigestivního traktu vzniká nejprve pneumomediastinum, které se dále šíří do měkkých tkání krku.

Krční emfyzém se může vyvinout i u tracheostomovaných pacientů bezprostředně po zavedení tracheální kanyly, brání-li příliš těsná sutura tracheostomické rány úniku vzduchu z otevřené průdušnice navenek. Později, a většinou ve větším rozsahu, vzniká při kašli pacienta s dislokovanou (5) nebo neprůchozí kanylou. Jinou příčinou přítomnosti plynu v krční oblasti jsou i zde probíhající hluboké anaerobní infekce.

Pneumomediastinum, resp. emfyzém krku, vznikající v důsledku poranění stěny průdušnice endotracheální rourkou, jsou velmi vzácnými komplikacemi. Borasio a spol. uvádějí incidenci 1,2/1000 intubací (2). Pravděpodobnost těchto iatrogenních příhod je výrazně větší při opakované či obtížné intubaci, použití zavaděče, a za nejvíce nebezpečné jsou v tomto směru považovány nechtěné pohyby pacienta při zavádění kanyly (6, 9, 15). Další rizikové faktory, zvyšující možnost poranění tracheální stěny, představují ženské pohlaví, obezita, krátký krk, některá onemocnění dýchacích cest (např. chronická obstrukční plicní nemoc, tracheomalacie), dlouhodobá kortikoterapie (9, 15), jakož i narušení pevnosti tracheální stěny v důsledku tlakové nekrózy po prolongované intubaci. Posledně uvedená komplikace se však v dnešní době při používání nízkotlakých balónkových kanyl vyskytuje pouze raritně (15).

Většina intubačních ruptur tracheální stěny se projeví již peroperačně. V těchto případech jimi unikají anesteziologické plyny do mediastina rychle za vyšších tlaků. Méně často se tato komplikace manifestuje později, podle Massarda (10) i za 126 hodin po operaci. Ke zpoždění dochází u poranění, lokalizovaných subgloticky či v horní části průdušnice, kdy nafouknutá manžeta intubační rourky utěsní tracheální defekt, a tím brání okamžitému úniku anesteziologických plynů paratracheálně. Po jejím odstranění se otvor ve stěně obnaží a již při fyziologickém dýchání jím unikající vzduch se pomalu hromadí ve tkáních. My se stejně jako Rousié C. (15) domníváme, že pozdní nástup emfyzému mohl být způsoben i tím, že původně povrchní poranění nemělo perforující charakter a po extubaci při spontánním dýchání nedocházelo k dalšímu narušení tracheální stěny. K jejímu úplnému otevření a následnému průniku vzduchu do dosud intaktních paratracheálních tkání došlo zřejmě až prudkým zvýšením dýchacích tlaků při kašli či defekaci. Nepravděpodobný je při chybění známek pneumotoraxu na CT náhodný souběh operace s rupturou předooperačně nerozpoznané plicní buly. Stejně tak můžeme téměř s jistotou vyloučit i koincidenci chirurgického výkonu se spontánní či patologickou rupturou trachey, neboť u naší nemocné nebyly přítomny žádné výše uvedené faktory, zvyšující vulnerabilitu její stěny. Taktéž předchozí nekomplikované operační výkony v celkové anestezii nelze kauzálně spojit se vznikem emfyzému krku a mediastina o mnoho let později.

Podezření na poranění průdušnice vyvstane za přítomnosti klinických příznaků, ke kterým patří obtíže při polykání, zhoršené dýchání, kašel a může se objevit i hemoptýza. Podkožně v oblasti hlavy a krku je většinou hmatná krepitace. V ojedinělých případech zůstává přítomnost porušení kontinuity dýchacích cest dlouho latentní a projeví se až mediastinitidou, v nejhorším případě dochází k rozvoji sepse (6).

Diagnóza je potvrzena přítomností vzduchu v mediastinu a krčních prostorech na CT skenech, na nichž lze u rozsáhlejších defektů identifikovat i místo poranění trachey. To se nachází většinou na její zadní stěně, která je v důsledku chybění chrupavčitého podkladu fragilní.

Ve většině případů postintubačního pneumomediastina, způsobeného jen drobným poraněním trachey, vystačíme za předpokladu příznivého klinického průběhu jen s konzervativní terapií. Nutností je nasazení intravenózních antibiotik, vhodná jsou i antitusika, omezující náhlá zvyšování nitrohrudníku tlaku. Chirurgická intervence je indikována u pacientů s umělou plicní ventilací, nachází-li se ruptura distálně od balónku kanyly, kdy by vyšší ventilační tlaky bránily spontánnímu uzavření defektu (4). Pecelín (14) a Kaslow (9) doporučují operační řešení v případě, kdy je bronchoskopicky prokázáno poškození přesahující 1/3 obvodu tracheální stěny. Podobně další autoři (3, 9, 14, 15) uzavírají defekty, přesahují-li délku 2 cm. Sutura průdušnice a revize relevantních anatomických prostor je nutná rovněž u pacientů se sekundární infekcí hlubokých tkání krku nebo mediastinitidou (9, 14). Před samotným chirurgickým výkonem je nutno tracheální trhlinu objektivizovat a zejména přesně lokalizovat tracheobronchoskopií, neplynou-li tyto informace z CT vyšetření. V ostatních případech nevidíme endoskopii jako přínosnou, neboť hrozí další zvětšení či obnovení již hojícího se defektu.

Tracheostomie je indikována jen u masivního emfyzému, ohrožujícího život pacienta (zevní komprese dýchacích cest, pokles venózního návratu do srdce, snížená perfuze hlavy a krku, respirační acidóza až ventilační selhání). V těchto případech je nutné snížit tlak emfyzému mediastinotomií, resp. otevřením postižených krčních prostor kožními incizemi (6).

Závěr

Postintubační mediastinální a krční emfyzém je vzácnou komplikací intubační narkózy, která se manifestuje většinou ještě během operačního výkonu. Vzácně nastupuje se zpožděním několika hodin až dní. V takovémto námi popsaném případě byla časová prodleva způsobena zřejmě primárně nepenetrujícím poraněním tracheální stěny, která byla perforována až zvýšením nitrohrudního tlaku při kašli či defekaci. V diagnostice těchto iatrogenních příhod hraje rozhodující roli CT, jež vedle rozsahu a dalšího rozvoje emfyzému může určit i místo a rozsah poškození tracheální stěny. Převážně vystačíme s konzervativní léčbou. Při mediastinitidě, narůstajícím emfyzému, hrozícím respiračním, event. i oběhovým selháním, je na místě sutura defektu tracheální stěny a mediastinotomie. I když ve většině případů nevede postintubační krční emfyzém k přímému ohrožení života, nelze jej jako iatrogenní příhodu podceňovat, neboť následné potenciální komplikace mohou při neadekvátní péči vést až k jeho fatálnímu zakončení.

Práce byla podpořena prostředky institucionální podpory MZ ČR č. RVO-FNOL2013.

Adresa ke korespondenci:

MUDr. Michaela Waloszková

Otolaryngologická klinika FN Olomouc

I. P. Pavlova 6

779 00 Olomouc

e-mail: wal.mic@seznam.cz