Revízne septorinoplastiky

Overview

Úvod:
Reoperácie nosa patria k najzložitejším výkonom v rinochirurgii. Robia sa zvyčajne na žiadosť pacienta, ktorý nie je spokojný s dosiahnutým estetickým výsledkom pri prvej operácii. Zlý funkčný výsledok tiež nie je zanedbateľný, ale na porušenú nosovú ventiláciu sa pacient zvyčajne adaptuje. Požaduje napraviť to, čo je viditeľné a čo ho najviac trápi. Najčastejšie ide o deviáciu dorza nosa mimo stredovej roviny tváre, deformáciu špičky nosa, príliš širokú – bulbóznu špičku, neesteticky retrahované nosové krídla, nerovnako vysoké dómy, zobákovitý nos, alebo vzájomnú kombináciu deformít. Poruchu ventilácie spôsobuje úzka nosová chlopňa, perforácia chrupkového septa, menej často ponechaná bazálna hrana na septe, synechia medzi septom a dolnou mušľou.

Metodika:
Revízne septorinoplastiky tvoria asi desatinu všetkých výkonov a nie všetky sa indikujú len z estetických dôvodov. Pri plánovaní revíznej rinoplastiky je nevyhnutné lokalizovať deformitu a určiť jej príčinu. Ak je deformácia v hornej tretine nosovej pyramídy, je potrebná dokonalá osteotómia, prípadne aj klinovitá resekcia kosti v processus frontalis maxillae. V strednej tretine pyramídy sa korigujú deformity vložením rozširovacieho štepu (spreader graft), alebo kamuflážovými štepmi na podloženie dorza nosa. Deformity dolnej tretiny špičky nosa sa riešia vyrovnaním a sutúrou dómov v novej polohe, augmentáciou alárnych chrupiek chrupkovými štepmi (napr. butterfly graft) zvyčajne z otvoreného prístupu. Špecifické typy deformít, akými sú deformita obáteného „V“, alebo po rozštepový nos, vyžadujú kombináciu uvedených postupov.

Výsledky:
Funkčné výsledky sú zvyčajne dobré, ale ťažko ich objektivizovať. Údaj pacienta o zlepšení dýchania cez nos je rozhodujúci. Estetické výsledky sa hodnotia ešte ťažšie, pretože sú podmienené spokojnosťou pacienta a spokojnosťou operatéra. Počet reoperácií z estetických dôvodov u našich pacientov nepresahuje 5 %, čo je zrovnateľné s výsledkami iných autorov. Nepokrýva to však celú skupinu operovaných, lebo títo pacienti vyhľadávajú po neúspešnej operácii iné pracovisko estetickej chirurgie.

Záver:
Revízna rinoplastika by sa mala indikovať až po istých skúsenostiach nadobudnutých primárnymi výkonmi na nose. Takmer vždy sú potrebné chrupkové, v menšej miere kostné štepy, ktoré sa snažíme získať z hrany na priehradke nosa. Ak po predchádzajúcich výkonoch nie je dostatočný materiál v septe, na augmentáciu dolných dvoch tretín nos používame chrupku odobratú z ušnice.

Kľúčové slová:
reoperácia nosa, revízna septorinoplastika, zobáková deformita, deformita obráteného „V“, porozštepový nos

ÚVOD

Reoperácie nosa indikujeme pri neúspechu primárnej operácie, ktorá mala priniesť pacientovi zlepšenie dýchania cez nos, alebo aspoň zlepšenie tvaru vonkajšieho nosa. Z tejto definície je jasné, že indikácia k operácii nie je striktná a závisí do značnej miery od názoru operatéra, pretože pacient je málokedy bezvýhradne spokojný s funkčným aj estetickým výsledkom. Našťastie nie každý nespokojný pacient je ochotný absolvovať druhú operáciu. Poruchu dýchania cez nos môžu spôsobovať štrukturálne zmeny v nosovej dutine, ktoré vznikli po primárnej operácii – synechie v nosovej dutine, perforácia septa, alebo sa neriešili primárnym výkonom – hrana na septe, hyperplastická rinitída, prípadne sa nerozpoznali ako príčina narušenej ventilácie – zúžená nosová chlopňa. Menej častý je kolaps nosových krídiel v dôsledku nadmernej resekcie alárnej chrupky – tzv. slabá vonkajšia nosová chlopňa.

Estetické deformity treba čo najpresnejšie definovať. Vhodné je klasické delenie vonkajšieho nosa na tri tretiny. Hornú tvoria nosové kosti, strednú tvorí septum a laterálne chrupky nosa, dolnú tretinu tvoria alárne chrupky, čiže kolumela, dómy a nosové krídla. V hornej tretine nosa bývajú deformity spôsobené zväčša nedostatočnou mobilizáciou nosa, zle vedenou osteotómiou, úlomkom kosti ponechaným na dorze nosa. V strednej tretine sa vyskytuje tzv. deformita obráteného „V“ pri nadmernej resekcii hrbu, esovité zakrivenie dorza po nedostatočnej mobilizácii a fixácii septa, alebo zobákovitý nos (polybeak deformita). V dolnej tretine je deformácia špičky nosa asi najčastejšou príčinou reoperácií a revíznych rinoplastík.

METODIKA 

1. Riešenie funkčnej stenózy nosovej dutiny po estetickej operácii nosa

Zúženie v oblasti nosovej chlopne môže nastať po resekcii hrbu, pri ktorej sa naruší spojenie laterálnych chrupiek a nosovej priehradky. Stredná tretina nosa poklesne. Spolupodieľa sa na tom kraniálny stripping alárnych chrupiek (resekuje sa horný okraj alárnych chrupiek), ktorý pri nadmernom rozsahu oslabí elasticitu bočnej steny nosa. Na prvom obrázku je pacientka po takomto výkone. Nos je pomerne krátky, z estetického hľadiska deformácia nie je závažná, ale pacientka nevie dýchať cez nos dostatočne (obr. 1).

Pri dominujúcej pooperačnej poruche ventilácie je treba vyhodnotiť príčinu. Niekedy to uľahčí pacient sám tým, že nás upozorní na Cottleho príznak. Pri natiahnutí líca sa výrazne zlepší dýchanie cez nos homolaterálne. Oblasť nosovej chlopne možno vyšetriť cielene odtiahnutím dolného okraja laterálnej chrupky štetičkou. Pacient pri tomto manévri udáva výrazné zlepšenie dýchania (obr. 2).

Chirurgický postup korekcie. Vo väčšine prípadov stačí urobiť „M“ plastiku nosovej chlopne endonazálnym prístupom podľa Kasperbauera a Kerna (1). Obojstranné stenózy, pri ktorých sa plánuje aj korekcia estetická, je lepšie riešiť rozširovacím štepom (spreader graft).

Operáciu je vhodné plánovať z otvoreného prístupu, pretože vtedy je vidno efekt rozšírenia, súčasne kontrolujeme správnosť uloženia štepu. Chrupkový štep sa dá získať zo septálnej chrupky vo väčšine prípadov, ak predchádzajúca resekcia nebola príliš radikálna. Fixácia štepu je dôležitá pod kontrolou zraku, aby sa štep neposunul hlbšie do nosovej dutiny. Musí byť uložený medzi laterálnou chrupkou a septálnou chrupkou, fixuje sa dvoma stehmi. V ďalšom kroku zužujeme špičku a korigujeme dómy podľa potreby (obr. 4).

Estetická korekcia spočíva vo vyriešení poklesu dorza nosa, vyrovnaní polybeak deformity. Pri súčasnom aj viacnásobnom vykrivení dorza nosa slúži spreader graft k vyrovnaniu dorza nosa. Výsledok estetický prezentujeme na obr. 5.

2. Riešenie retrahovaných krídiel nosa po estetickej operácii nosa

Retrakcia nosových krídiel nastáva po nadmernom kraniálnom strippingu alárnych chrupiek. Operatér v snahe o dosiahnutie rotácie špičky nahor a súčasne zmenšenie a zúženie nosovej špičky resekuje väčšiu časť alárnej chrupky. Z celkovej šírky alárnej chrupky 10mm u ženy 12mm u muža možno odstrániť maximálne polovicu (obr. 6). Nie sú celkom jednotné názory akú minimálnu šírku má dosahovať ponechaná alárna chrupka, aby bola dostatočne pevná a udržala klenbu nosového krídla.

Zo skúseností možno povedať, že by to nemalo byť menej ako 4 mm. Aj vtedy sa môže časom vytvoriť retrakcia, ktorá je neestetická, budí dojem operovaného nosa, z profilu je vidno líniu septa v celom rozsahu nosového vestibula (obr. 7). U niektorých pacientiek sa vyvinie porucha ventilácie v dôsledku nasávania nosových krídiel – tzv. vonkajšej chlopne nosa.

Chirurgický postup korekcie. Na augmentáciu špičky a nosových krídiel volíme prakticky vždy otvorený prístup. Pokiaľ je dostatok chrupky v nosovej priehradke, odoberieme štep odtiaľ, ak nie, použijeme štep z ušnice. Postupujeme podľa aktuálneho nálezu na alárnych chrupkách. Doplňujeme chýbajúce segmenty, ktoré sa odstránili predchádzajúcimi operáciami. Niekedy je potrebné dať veľký štep, ktorý nahrádza prakticky celé laterálne rameno alárnej chrupky (butterfly graft). U pacientky z obr. č. 7 sme chrupkové štepy priložili a prišili obojstranne k dolnému okraju alárnej chrupky (obr. 8, obr. 9).

Neoddeliteľnou časťou rekonštrukcie vonkajšieho nosa je dokonalá mobilizácia septa a jeho fixácia v stredovej rovine. Výsledky po pol roku od operácie sú na obr. 10.

Podobnú pacientku, ale s menej vyznačenou retrakciou, uvádzame na obr. 11, po korekcii na obr. 12.

Na ďalšom príklade uvádzame princíp korekcie menšej deformity alárnych chrupiek a korekciu chrupkovým štepom len na chýbajúcom segmente (obr. 13 – obr. 15).

3. Riešenie deformity typu obráteného „V“

Deformita nosa v tvare obráteného „V“ (inverted „V“ deformity) sa definuje ako pokračovanie nazolabiálnej ryhy smerom na vonkajší nos. Pri pohľade spredu sa obe nazolabiálne ryhy stretávajú na chrbáte nosa a vytvárajú pri tom tvar obráteného písmena „V“. Príčinou býva nadmerné znesenie nosového hrbu, pokles opory septa a zrejme aj nedostatočná osteotómia a mobilizácia nosa (obr. 16).

Stredná tretina nosa poklesne, môže sa zhoršiť dýchanie cez nos v dôsledku zúženia oblasti nosovej chlopne. Treba zhodnotiť aj účasť deviovaného septa, pooperačnej jazvy po resekcii hrbu.

Chirurgický postup korekcie. Zlepšenie dýchania cez nos dosiahneme poctivou a trpezlivou septoplastikou, obnovením opory septa, mobilizáciou celého nosa, podvihnutím dorza nosa. Rozširovací štep (spreader graft) býva potrebný. Estetickú korekciu dosiahneme podložením dorza nosa rovným septálnym chrupkovým štepom, alebo morselizovanou chrupkou (obr. 17, obr. 18).

4. Riešenie zobákovitej deformity nosa (polybeak deformity)

Zobákovitý tvar nosa môže byť vrodený a jeho nositeľ si to vôbec nemusí uvedomiť. Problémom sa stáva, ak vznikne po estetickej operácii. Väčšinou má na tom podiel menej skúsený operatér, ale nemusí to byť pravidlo. Deformita je ľahko rozpoznateľná podľa profilovej línie, ktorá nie je rovná, ale je oblúkovite prehnutá v strednej a dolnej tretine nosa (obr. 18). Nosová špička nemá jasnú definíciu, teda ohraničenie. Príčinou vzniku je nedostatočná resekcia chrupky septa a laterálnych chrupiek pri resekcii hrbu. Stane sa to vtedy, ak sa na vypreparované dorzum priloží dlátko a pri pokuse o zoťatie celého hrbu sa chrupky uhnú, takže hrb sa nevyberie vcelku. Nedostatočne resekovaná chrupková časť hrbu sa po zhojení prejaví vo forme zobákovitého tvaru nosa. Niekedy môže byť príčinou hematóm, ktorý sa v podkožnom tuneli zorganizuje a vytvorí tzv. mäkký zobákovitý nos. Príčinou vtedy nie je ponechaná chrupka, ale jazvovité tkanivo pod kožou nosa. Tomu sa dá predísť tapingom (dôsledným pritlačením kože nosa o podložie) po resekcii hrbu a naložením priliehavej externej dlahy.

Chirurgický spôsob korekcie. Spočíva v reoperácii so zameraním sa na lokalitu predného a dolného okraja septálnej chrupky, spojenia septálnej chrupky a laterálnych chrupiek, ako aj horných okrajov alárnych chrupiek (obr. 19). Výkon sa dá urobiť aj zo zatvoreného prístupu (obr. 20).

5. Porozštepový nos

Typický nos pri rozštepe pery podnebia má špičku stočenú nadol k filtru, kolumela je krátka. Je to dôsledok retrognatie, úzkej a krátkej hornej pery. Dómy sú asymetrické, dóm na strane rozštepu je nižší. Septum má hranu a deviáciu na stranu rozštepu, v dôsledku poklesu dolnej tretiny nosa vznikne „pseudogibbus“, teda relatívny hrb (obr. 21). V dôsledku jazvy po korekcii m. orbicularis oris je pera na rozštepovej strane posunutá dorzálne (2).

6. Riešenie porozštepového nosa

Patrí k najzložitejším rinochirurgickým výkonom. Pozornosť treba venovať septoplastike. Preparácia chrupky priehradky musí byť prehľadná. Pri resekcii bazálnej hrany nesmieme poškodiť spodinu nosa, pretože pri rozštepe podnebia tam chýba kosť, ľahko by sme mohli nástrojom preniknúť do ústnej dutiny. Chrupku treba mobilizovať, vsadiť a fixovať o spina nasalis anterior (obr. 21). K nej sa fixujú uvoľnené dómy, teda alárne chrupky v novej polohe. Krátka kolumela sa dá predĺžiť V,Y plastikou, ale rozsah je limitovaný. Koža filtra hornej pery, okolia kolumely a spodiny vestibula nosa je s jazvami po predchádzajúcich plastikách, má horšiu výživu a jej okraje môžu ľahšie nekrotizovať. Zlepšenie dýchania cez nos a mierne zlepšenie vzhľadu sa považuje za úspech (obr. 22 – obr. 24).

DISKUSIA

Sekundárne septorinoplastiky nie sú jednoduché operácie so štandardne dobrými výsledkami. Vyžadujú si viacročné skúsenosti s operatívou nosa. Základným predpokladom úspechu je správne posúdenie príčiny vyvinutej deformácie, ako aj vytýčenie predoperačného plánu na jej odstránenie. Aj tak môže byť výsledok operácie rozčarovaním pre operatéra aj pacienta. Príčinou môže byť komplikované hojenie, tvorba jazvy, ktoré sa nedajú celkom predvídať. Isté pravidlá je nutné dodržiavať. Medzi prvou operáciou a reoperáciou musí byť minimálne 6 mesiacov, pokiaľ ide len o malú korekciu, napríklad odstránenie malej nerovnosti - úlomku kosti, alebo kúska chrupky na dorze nosa pod kožou. Ak ide o rozsiahlejší výkon, mal by byť interval medzi oboma operáciami aspoň jeden rok. Je to dostatočný čas na revaskularizáciu tkaniv, vyzretie a uvoľnenie jaziev po prvom výkone. Často je požiadavka nespokojného pacienta taká nástojčivá, že je ťažko dodržať uvedené odporúčania.

Podstatou revíznej operácie je stanoviť si plán na odstránenie existujúcej deformity. Pri primárnej septorinoplastike sa takmer na 100 % nejaký materiál vyberá buď zo septa, alebo z dorza nosa. Aj pri reoperácii sa zvyčajne ešte nejaký zvyšok chrupky alebo kosti vyberie za účelom dorovnania, vyhladenia a podobne. Ale už pri ďalšej operácii sa musí rátať so štepmi, pretože ak sa má zmeniť tvar nosa k lepšiemu, nemožno z neho len vyberať. Skúsený operatér musí odhadnúť, ktorá časť potrebuje augmentáciu, kde sa dá použiť pásik chrupky, chrupková drť, morselizovaná chrupka, platnička kosti či fascia. Estetická korekcia je síce podstatná, ale v drvivej väčšine reoperácií sa musí riešiť aj zhoršené dýchanie cez nos. To zas v niektorých prípadoch limituje rinochirurga, ako naplniť predstavy pacienta. Nemožno napríklad v snahe o estetickú korekciu zúžiť špičku alebo dorzum nosa viac ako pri prvej operácii, pretože by sa obmedzilo dýchanie cez nos ešte viac. Určiť príčinu zhoršeného dýchania a najmä miesto prekážky pomôžu objektívne vyšetrenia, napríklad akustická rinometria. Metóda je drahá a málo rozšírená. Väčší význam prikladáme endoskopii nosa, ktorú robí skúsený otorinolaryngológ. Prezerajú sa všetky oblasti od nosového vchodu, najprv pri voľnom dýchaní cez nos, bez endoskopu, sledujú sa pohyby nosového krídla, potom oblasť nosovej chlopne, sliznica bočnej steny, najmä dolnej nosovej mušle a priebeh septa až po choánu. Vyšetrenie je preukaznejšie, ak sa urobí znova po dekongescii nosovej sliznice. Ak pacient po dekongescii neudáva žiadne zlepšenie nosovej ventilácie, treba sa zamerať na oblasť nosovej chlopne (obr. 2). Niekedy pacient spozoruje zlepšenie dýchania pri nadvihnutí nosovej špičky prstom. Býva to najmä po septoplastikách s nadmernou resekciou chrupky priehradky. Dolná tretina nosa stráca oporu septa a v priebehu rokov špička nosa klesá, rotuje sa nadol. U takýchto pacientov je plánovaná rotácia špičky nahor, obnovenie opory septa a fixácia septokolumelárneho komplexu funkčným aj estetickým výkonom.

Reoperácia nosovej priehradky sa môže stať najnáročnejšou časťou revízneho výkonu. Závisí to predovšetkým od toho, ako sa k septálnej chrupke správal predchádzajúci operatér. Ak odstránil veľkú časť chrupky aj s časťou perichondria, reseptoplastika sa technicky ani nedá zrealizovať. Preparácia zvyškov chrupky a snaha o vytvorenie tunela v zrastených listoch mukoperichondria zvyčajne končí ich roztrhnutím, ohrozuje pacienta trvalou perforáciou priehradky. Rotáciu špičky nahor dosiahneme len úpravou laterálnych chrupiek, podložením kolumely chrupkovým štepom, prípadne kamuflážovým štepom pod nosové dorzum.

ZÁVER

Revízna septorinoplastika má rovnaké ciele ako primárny výkon – zlepšenie nosovej ventilácie a korekciu deformovanej časti vonkajšieho nosa. Vzhľadom na to, že ide o reoperáciu v zmenenom teréne, tieto ciele sa dosahujú omnoho ťažšie. Operatér musí ovládať techniku otvoreného prístupu na nos, techniku odberu chrupkových štepov z ušnice, rebra a kostného štepu z lopaty panvovej kosti.

Adresa ke korespondenci:

Doc. MUDr. Pavel Doležal, CSc., mim. prof.

ORL oddelenie NsM

Cesta na Červený most 1

833 31 Bratislava

Slovenská republika

e mail. Dolpavel@gmail.com