Duplexní ultrazvuk v předoperačním vyšetření nádorů velkých slinných žláz II (Výsledky)

Duplex Ultrasound in Ppreoperative Examination on Tumors of Major Salivary Glands II (Results)

Objectives:
The aim was of the present study were: to evaluate possibility of color-Doppler ultrasound in prehistological determination of biological features of salivary gland tumors.

Materials and methods:
Thirty-five patients with salivary gland tumors of unknown histology were examined and operated at ENT Department of University Hospital Ostrava. The patients were examined using ultrasound imaging with color flow Doppler. The peak systolic velocity (PSV) was measured and the pulsatility index (PI) and the resistive index (RI) calculations were performed on the pulsed wave traces. The tumors were evaluated to obtain histological results after surgical treatment. The Doppler flow parameters were correlated with the results of histological examination. The patients were separated into 3 groups (group with benign tumors, group with stage I and II tumors and group with III and IV stage tumors). Values of PSV, RI and PI were compared with clinical stages of tumors.

Results:
Average PSV value was 22.05 cm/s in case of benign tumors and 40.4 cm/s at malignant tumors. Average RI value was 0.74 at benign and 0.82 in case of malignant tumors. Average PI value of benign tumors was 1.98 and malignant tumors 2.28. There were no significant differentiations between values of PSV, RI and PI in cases of benign and malignant tumors in our study. There were no significant differentiations between average values of RI (p = 0.107) and PI (p = 0.397) in case of clinical stage of tumors. There was significant differentiation (p = 0.035) between average values of PSV in case of benign tumors (average PSV 22.05 cm/s) and tumors of clinical stage III and IV (average PSV 39.13 cm/s).

Conclusion:
Color-Doppler scanning is a non-invasive procedure which may be of help in the preoperative assessment of salivary gland tumors. In practice, this technique can support the gray-scale sonography diagnosis. Our results failed to demonstrate significant differences in Doppler flow parameters between benign and malignant tumors. PSV could be used to differentiation between benign and higher clinical stages of malignant tumors.

Key words:
salivary glands, tumors, color-Doppler ultrasonography.

Autoři: P. Štrympl ¹; Pavel Komínek ¹ ; M. Kodaj ²; I. Stárek ³; J. Dvořáčková ⁴; T. Pniak ¹
Působiště autorů: Otorinolaryngologická klinika FN Ostrava ; přednosta doc. MUDr. P. Komínek, Ph. D., MBA Ústav radiodiagnostiky FN Ostrava ¹; přednosta MUDr. J. Chmelová, Ph. D. Otorinolaryngologická klinika LF UP a FN, Olomouc ²; přednosta prof. MUDr. I. Stárek, CSc. Ústav patologie FN Ostrava ³; přednostka MUDr. J. Dvořáčková, Ph. D. ⁴
Vyšlo v časopise: Otorinolaryngol Foniatr, 58, 2009, No. 4, pp. 216-220.
Kategorie: Původní práce

Souhrn

Cíl:
Cílem studie bylo zjištění přínosu duplexního ultrazvukového vyšetření (UZ) v předhistologickém stanovení biologických vlastností nádorů velkých slinných žláz.

Materiál a metodika:
V letech 2007-2009 bylo na ORL klinice FN Ostrava vyšetřeno a operováno 35 pacientů s nádory velkých slinných žláz. Předoperačně byli pacienti vyšetřeni pomocí duplexního ultrazvuku. Měřeny byly hodnoty maximální systolické rychlosti (PSV), vypočítány hodnoty indexu rezistence (RI) a indexu pulzativity (PI). Statisticky byly porovnány hodnoty předoperačně zjištěných dopplerovských parametrů ve skupině benigních a maligních tumorů. Pacienti byli rozděleni do 3 skupin (skupina benigních nádorů, skupina maligních nádorů I a II stadia a skupina maligních nádorů III a IV stadia). Hodnoty PSV, RI a PI byly statisticky srovnány s klinickým stadiem nádoru v rámci rozřazení do uvedených skupin.

Výsledky:
Průměrná PSV byla v případě benigních nádorů 22,05 cm/s, u maligních nádorů 40,4 cm/s. Průměrný RI byl 0,74 v případě benigních nádorů a 0,82 u maligních nádorů. Průměrný PI byl u benigních nádorů 1,98 a u maligních nádorů 2,28. Nebyl zjištěn statistiky významný rozdíl v průměrných hodnotách RI (p = 0,1238) a PI (p = 0,6137) mezi skupinami benigních a maligních nádorů. Rovněž nebyl zjištěn statisticky významný rozdíl mezi PSV benigních a maligních nádorů (p = 0,0595). Nebyl zjištěn statisticky významný rozdíl v průměrné hodnotě RI (p = 0.107) a PI (p = 0,397) podle stadia onemocnění. Byl potvrzen statisticky významný rozdíl v průměrných hodnotách PSV (p = 0,035) mezi skupinami pacientů s benigním nádorem (průměrná PSV 22,05 cm/s) a pacientů s maligním nádorem ve stadiu III a IV (průměrná PSV 39,13 cm/s).

Závěr:
Duplexní UZ je využívána v rámci předoperačního vyšetření nádorů velkých slinných žláz. Rozlišení benigních a maligních nádorů velkých slinných žláz pomocí UZ tato studie neprokázala. PSV by mohla být využívána k rozlišení benigních a vyšších stadií maligních nádorů.

Klíčová slova:
slinné žlázy, nádory, duplexní ultrasonografie.

1. ÚVOD

Duplexní ultrasonografie (UZ) je dnes považována za základní vyšetření u nádorů velkých slinných žláz (schéma. 1). Cílem prováděných vyšetření před operací je mj. zjistit, jaké jsou biologické vlastnosti nádoru, a tedy jaká léčebná strategie má být zvolena. Cílem studie bylo hodnocení, zda duplexní UZ přispívá k předhistologickému zjištění biologických vlastností nádoru.

**Schéma. 1. Algoritmus vyšetření nádorů velkých slinných žláz.**

2. SOUBOR PACIENTŮ A METODIKA

Od června 2006 do února 2009 bylo na ORL klinice FN Ostrava vyšetřeno a operováno 35 pacientů pro primární nádor příušní nebo podčelistní žlázy. V souboru bylo zastoupeno 14 žen a 21 mužů, věkový průměr pacientů byl 59,3 let (17 - 89 let), u žen 54,6 let (27 - 86 let) a u mužů 62,5 let (17 - 89 let).

Pacienti byli standardně vyšetřováni pomocí UZ, při šíření nádoru extraglandulárně či postižení hlubokého laloku příušní slinné žlázy bylo doplněno vyšetření magnetickou rezonancí (MRI). V případě operabilních nádorů poté pacienti podstoupili operační výkon, jehož rozsah byl určen předoperačním stagingem. U nádorů povrchového laloku (benigní nádory a většina maligních nádorů I a II stadia) byla provedena povrchová parotidektomie a u nádorů vycházejících či zasahujících do hlubokého laloku totální parotidektomie. U nádorů podčelistní slinné žlázy byla vždy provedena exstirpace žlázy s nádorem. V případě nálezu patologicky změněných lymfatických uzlin byla provedena bloková disekce krčních uzlin. V případě pacienta s inoperabilním nádorem či u polymorbidního pacienta neschopného operace byla odebrána probatorní excize z nádoru.

UZ vyšetření bylo prováděno erudovaným radiologem za přítomosti ORL lékaře na UZ přístroji Logiq 7 GE s lineární sondou o frekvenci 9 MHz. Byl užíván UZ gel Gel-Aquasonic Ultrasound Gel. Vyšetření standardně probíhalo u pacientů v poloze na zádech s hlavou rotovanou k nevyšetřované straně. Byly sledovány základní parametry nádoru (velikost v UZ obraze, struktura, vztah k okolním strukturám), ev. šíření nádoru. Dále byl hodnocen i stav lymfatických uzlin krku.

Poté bylo prováděno dopplerovské vyšetření cév zásobujících nádor. Byl určen počet zásobujících cév znázorněných pomocí UZ a v těchto cévách byla měřena maximální systolická rychlost (Peak Systolic Velocity - PSV) a vypočten index rezistence (Resistive Index - RI) a index pulzativity (Pulsatility Index - PI). Za potencionálně maligní byly ve shodě s literárními zdroji považovány nádory vykazující hodnoty PSV vyšší než 25 cm/s, RI nad 0,8 a PI nad 1,8 (3, 5, 9, 20).

K výsledku histologického vyšetření daného nádoru (benigní či maligní nádor) byly přiřazeny nejvyšší zjištěné hodnoty parametrů PSV, RI a PI stanovené v rámci předoperačního duplexního UZ. Pomocí statistické analýzy byl zjišťován rozdíl v hodnotách PSV, RI a PI mezi skupinou benigních a maligních nádorů. Pro statistickou analýzu dat byl použit dvouvýběrový Fisherův exaktní test a t-test na hladině 5% statistické významnosti. Zpracování bylo provedeno statistickým programem Stata v. 9.

Soubor pacientů byl za účelem zjištění závislosti hodnot PSV, RI a PI na klinickém stadiu nádoru rozdělen do tří skupin: 1. skupinu benigních nádorů, 2. skupinu maligních nádorů stadia I a II, 3. skupinu maligních nádorů stadia III a IV. Hodnoty PSV, RI a PI byly statisticky srovnány s klinickým stadiem nádoru v rámci rozřazení do uvedených skupin. Ke statistickému zpracování dat byla využita analýza rozptylu (ANOVA) na hladině 5% statistické významnosti. Pro srovnání průměrných hodnot mezi skupinami byl použit Bonferroniho test. Pro vyhodnocení byl použit program Stata v. 9.

3. VÝSLEDKY

V souboru 35 pacientů bylo 31 nádorů příušní slinné žlázy, 4 nádory podčelistní žlázy. V souboru se nevyskytl nádor podjazykové slinné žlázy.

V souboru bylo zastoupeno 20 benigních a 15 maligních nádorů (tab. 1, tab. 2). Maligní nádor byl popsán u 4 žen a 11 mužů. Maligní nádory byly u příušní žlázy zjištěny ve 14 případech, u podčelistní žlázy 1x (graf 1).

**Tab. 1. Srovnání výsledků histologického vyšetření benigních nádorů s hodnotami PSV, RI a PI.**

**Tab. 2. Srovnání výsledků histologického vyšetření maligních nádorů s hodnotami PSV, RI a PI.**

**Graf 1. Relativní zastoupení benigních a maligních nádorů v závislosti na pohlaví (v procentech).**

U pacientů s benigními nádory příušní žlázy bylo provedeno 16 povrchových konzervativních parotidektomií (KSPE). Pro maligní nádor příušní žlázy byly provedeny 4 totální parotidektomie (TPE) s blokovou disekcí krčních uzlin (BND) (z toho 2 radikální), 1 TPE a 3 KSPE. U pacientů neschopných delšího operačního výkonu byla v 7 případech provedena probatorní excize z nádoru. U nádorů podčelistní žlázy (3 benigní a 1 maligní) byla ve všech 4 případech provedena exstirpace žlázy s nádorem, u maligního nádoru současně ipsilaterální supraomohyoidní BND.

Průměrná PSV byla v případě benigních nádorů 22,05 cm/s (5 - 45 cm/s), u maligních nádorů 40,4 cm/s (11-140 cm/s). Průměrný RI byl 0,74 (0,5 - 1,0) v případě benigních nádorů a 0,82 (0,68 - 1,0) u maligních nádorů. Průměrný PI byl u benigních nádorů 1,98 (0,7 - 3,8) a u maligních nádorů 2,28 (0,7 - 4,0) (tab. 3, tab. 4).

**Tab. 3. Hodnoty PSV, RI a PI cév zásobující benigní nádory.**

**Tab. 4. Hodnoty PSV, RI a PI cév zásobující maligní nádory.**

Nebyl zjištěn statistiky významný rozdíl v průměrných hodnotách RI (p = 0,1238) a PI (p = 0,6137) mezi skupinami benigních a maligních nádorů. Rovněž nebyl zjištěn statisticky významný rozdíl mezi PSV benigních a maligních nádorů (p = 0,0595).

Za účelem srovnání stadia nádoru s hodnotami indexů PSV, RI a PI bylo do 1. skupiny (benigní nádory) zařazeno 20 pacientů, do 2. skupiny (maligní nádory I a II stadia) 6 pacientů a do 3. skupiny (maligní nádory III. a IV. stadia) 9 pacientů (tab. 5). Ve skupině 1. byla průměrná PVS 22,05 cm/s, RI 0,74 a PI 1,98. Ve 2. skupině byla naměřena průměrná PSV 25,5 cm/s, RI 0,66 a PI 1,6. Ve 3. skupině byla zjištěna průměrná PSV 50,33 cm/s, RI 0,86 a PI 2,68 (tab.5, tab. 6, tab. 7).

**Tab. 5. Rozdělení souboru dle klinického stadia.**

**Tab. 6. Hodnoty PSV, RI a PI u nádorů skupiny 2 (maligní nádory II. a III. stadia).**

**Tab. 7. Hodnoty PSV, RI a PI u nádorů 3 (skupiny maligní nádory III. a IV. stadia).**

Nebyl zjištěn statisticky významný rozdíl v průměrné hodnotě RI (p = 0,107) a PI (p = 0,397) podle stadia onemocnění. Byl potvrzen statisticky významný rozdíl v průměrných hodnotách PSV (p = 0,035) mezi skupinami pacientů s benigním nádorem (průměrná PSV 22,05 cm/s) a pacientů s maligním nádorem v III. a IV. stadiu (průměrná PSV 39,13 cm/s).

4. DISKUSE

Předoperačně je u nádorů slinných žláz používána celá řada vyšetření, jejichž snahou je kromě velikosti a lokalizace nádorů zjištění také biologické povahy nádoru. K tomu jsou využívány zobrazovací metody (UZ, CT, MRI), punkční biopsie a EMG.

UZ je v dnešní době považováno za zcela základní zobrazovací metodu. Duplexní sonografie se dnes uplatňuje k určení biologické povahy sledované struktury např. při vyšetřování lymfatických uzlin. V tomto případě je prokázáno, že kulatý tvar uzliny, L/T index (poměr délky a šířky uzliny) nižší než 2,0, periferní charakter cévního zásobení a nepřítomnosti hilu jsou parametry typické pro maligní stavy (1, 7, 20).

Dosud ne zcela vyřešenou otázkou je, zda lze na základě dopplerovského vyšetření zjistit i biologickou povahu nádorů slinných žláz. Dle některých autorů lze duplexní UZ využít k předhistologickému stanovení či alespoň zpřesnění diagnózy těchto nádorů, a to na základě měření PSV a výpočtu RI a PI (3, 5, 9, 13, 16). Dle jiných autorů je však využití UZ k tomuto účelu v případě nádorů slinných žláz diskutabilní (1, 2).

Zvýšená vaskulární rezistence je považována mnohými autory za známku maligních nádorů. Například z výsledků Bradleyho studie provedené na 56 pacientech vyplývá, že pokud jsou v cévách zásobujících nádor zjištěny hodnoty RI>0,8 a PI>1,8, zvyšuje se potenciální riziko přítomnosti maligního nádoru o jednu třetinu (3). Martinoli ve své studii 49 pacientů s benigním a 13 s maligním nádorem prokázal v případě maligních lézí zvýšenou vaskulární rezistenci (13). V rozporu s výsledky těchto prací naše studie nepotvrdila signifikatní rozdíl mezi hodnotami RI a PI zjištěnými v cévách zásobujících benigní a maligní nádory.

Dock a spol. ve studii, zahrnující 123 nádorů benigních a maligních nádorů (44 prsní žláza, 43 játra, 36 ostatní orgány), popisují v případě maligních nádorů všech lokalizací zvýšenou PSV. U maligních nádorů sledují PSV nad 40 cm/s (5). Obdobné výsledky uvádí v naší literatuře i Stárek (20). Jako hranici rozlišení benigního nádoru od maligního udává hodnotu 25 cm/s (u maligních nádorů je PSV vyšší). Schick a spol. udávají, že pomocí pulzní dopplerovské UZ, využívající stanovení PSV, rozlišili benigní nádory od maligních se 72% senzitivitou a 88% specificitou (16). Výsledky naší studie jsou v rozporu s těmito závěry. Nebyl prokázán statisticky významný rozdíl mezi benigními a maligními nádory u RI, PI a PSV.

Výsledky naší studie budí zatím určité rozpaky. Hypotéza stanovená na počátku studie, tj. statisticky významná odlišnost hodnot RI, PI a PSV u benigních a maligních nádorů, nebyla potvrzena. Naše studie prokázala v případě PSV její využitelnost v odlišení benigních nádorů a vyšších stadií maligních nádorů.

V případě PSV mohly být výsledky ovlivněny malým rozsahem sledovaného souboru a také velkou variabilitou zjištěných hodnot. Z tohoto důvodu autoři chtějí ve studii pokračovat v následující letech a provést vyhodnocení rozsáhlejšího souboru dat a rozšířit studii o další prediktivní parametry.

5. ZÁVĚR

Duplexní UZ je v dnešní době základní zobrazovací metodou užívanou pro vyšetření nádorů velkých slinných žláz. Duplexní UZ rozšiřuje možnosti „klasického“ UZ zobrazení ve vyšetření cév zásobujících nádor a informuje tak operatéra blíže o anatomických poměrech. V rozporu s mnohými literárními zdroji naše studie nepotvrdila možnost využití duplexního UZ k předhistologickému stanovení biologických vlastností nádorů velkých slinných žláz.

MUDr. Pavel Štrympl

ORL klinika FN Ostrava

17. listopadu 1790

708 52 Ostrava

e-mail: pavel.strympl@fnspo.cz

Zdroje

1. Ariji, Y., Kimura, Y., Hayashi, N.: Power doppler sonography of cervical lymph nodes in patients with head and neck cancer. Am. J. Neuroradiol., 26, 1998, s. 303-307.

2. Bialek, E., Jakubowski, W., Zajkowski P.: Ultrasonography of salivary glands: Anatomy and spatial relationships, pathologic conditions and ptfalls. Radio Graphics, 26, 2006, s. 745-463.

3. Bradley, M., Durham, L., Lancer J.: The role of colour flow Doppler in the investigation of the salivary gland tumour. Clinical Radiology, 55, 2000, s. 759-762.

4. Brekel, M., Castelijns, J.: What the clinician wants to know: surgical perspective and ultrasound for lymph node imaging of the neck. Cancer Imaging, 2005, 5, s. 41–49.

5. Dock, W., Grabenwoger, F., Metz V.: Tumor vascularization: Assessment with duplex sonography. Radiology, 181, 1991, s. 241-244.

6. Gallipoli, A., Manganella, G.: Ultrasound contrast media in the study of salivary gland tumors. Anticancer Research, 25, 2005, s. 2477-2482.

7. Gritzmann, N., Rettenbacher, T., Hollerweger, A.: Sonography of the salivary glands. Eur Radiol., 13, 2003, s. 964-975.

8. Istemihan, A., Nimetullah, Muharrem G.: Sialographic and ultrasonographic analyses of major salivary glands. Acta Otolaryngol. (Stockh), 111, 1991, s. 600-606.

9. Izzo, L., Sassayanis, P., Frati, R.: The role of echo colour/Power doppler and magnetic resonance in expansive parotid lesions. J. Exp. Clin. Cancer Res., 23, 2004, s. 585-592.

10. Keyes, J., Harkness, B., Greven, K.: Salivary gland tumors: Pretherapy evaluation with PET. Radiology, 192, 1994, s. 99-102.

11. Klein, K., Turk, R., Gritzmann, N.: The value of sonography in salivary gland tumors. HNO, 37, 1989, s. 71-75.

12. Koischwitz, D., Gritzmann, N.: Ultrasound of the neck. Radiol. J. North Am., 38, 2000, s. 1029-1045.

13. Martinoli, C., Delhi, E., Solbiati, L.: Color doppler sonography salivary glands. Amer. J. Roentgenol., 163, 1994, s. 933-941.

14. Nahlieli, O., Iro, H., McGurk, M.: Modern management preserving the salivary glands. Herzeliya, Isradon Publishing House, 2007, s. 38-62.

15. Rudack, C., Jörg, S., Kloska, S.: Neither MRI, CT nor US is superior to diagnose tumors in the salivary glands – an extended case study. Head Face Med., 19, 2007, s. 1-8.

16. Schick, S., Steiner, E., Gahleitner, A.: Differentiation of benign and malignant tumors of the parotid gland: value of pulsed doppler and color doppler sonography. Eur. Radiol., 1998, 8, s. 1462-1467.

17. Sheth, S., Nussbaum, A., Hutchins, G.: Cystic hygromas in children: Sonographic-pathologic correlation. Radiology, 162, 1987, s. 821-824.

18. Silvers, A., Som, P.: Radiol. Clin. North Am., 36, 1998, s. 941-966.

19. Soler, R., Bargiela, I., Requelo, E.: MR imaging of parotid tumors. Clin. Radiol., 52, 1997, s. 269-275.

20. Stárek, I.: Choroby slinných žláz. Praha, Grada, 2000, s. 37-47.

21. Ungermann, L., Eliáš, P., Ryška, P.: Ultrazvuk krku: lymfatické uzliny a slinné žlázy. Čs. Radiol., 61, 2007, s. 400-408.

22. Vomáčka, J., Stárek, I.: Tumory velkých slinných žláz v ultrazvukovém obraze. Čs. Radiol., 46, 1992, s. 360-369.