Má být vyšetření hemokoagulace rutinní součástí předoperačního vyšetření před adenotomií a tonzilektomií u dětí?

Prof. Chrobok si ve své podnětné práci klade mj. i otázku, zda „předoperační laboratorní vyšetření hemostázy u všech nemocných není pouze lichým alibismem či neopodstatněným dogmatem“. Dovolím si komentář z pohledu anesteziologa. Optimální rozsah předoperačního vyšetření je předmětem mezioborových diskusí již desítky let, nicméně fakta mluví poměrně jasně v neprospěch provádění rutinních testů (včetně koagulačního vyšetření) u pacientů, kde jejich klinický stav či anamnestické údaje nedávají předpoklad závažné, klinicky významné abnormality fyziologických funkcí. Rozsáhlá analýza prací zabývajících se přínosem rutinního (a bez jiného důvodu indikovaného) laboratorního testování prokazuje, že abnormální počet trombocytů se vyskytuje u méně než 1 % pacientů a že téměř nikdy nevede ke změně léčebného postupu. Abnormality základních vyšetření hemokoagulace (APTT, INR) se vyskytují u 3-15 % pacientů a v naprosté většině bez vlivu na další léčebný postup (1). Z pohledu medicíny založené na důkazech je tedy zřejmé, že rutinní provádění vyšetření hemostázy lze spolehlivě označit za ono zmiňované neopodstatněné dogma, přestože většina údajů pochází z dospělé populace. Na druhou stranu je ale nutno pochopit, že každý operatér, který (třeba i  jen jednou) zažil situaci, kdy byl překvapen nečekaným nechirurgickým krvácením v průběhu výkonu či po něm, a kde byla zpětně detekována korigovatelná abnormalita hemokoagulace, může mít důvod patřit k zastáncům těch, kteří po rutinním vyšetřením koagulace volají. Proto bych byl i u této skupiny lékařů k použití „lichý alibista“ velmi zdrženlivý. Přesto jsem ale přesvědčen, že má-li být formulováno obecné doporučení, zda u všech dětí před adenotomií a/nebo tonzilektomií dělat vyšetření hemokoagulace ano či ne, tak správná odpověď je „nedělat“ a dovolím si formulovat argumenty, které považuji z pohledu mého postoje k dané otázce za rozhodující:

• četnost závažných abnormalit koagulace je extrémně nízká a v naprosté většině případů je klinicky závažná porucha koagulace (nebo podezření na ní) detekovatelná z rodinné a osobní anamnézy,
• důvodem krvácení v průběhu operace či pooperačním období je mnohem častěji zdroj v operačním poli než samotná koagulopatie,
• nebezpečí krvácení nebývá obvykle v jeho rozsahu, ale v jeho lokalizaci s ohrožením průchodností dýchacích cest a rizikem následné asfyxie, reálnou obavu bych měl při epizodě krvácení více z nedostatečně zajištěných dýchacích cest než z vlastní poruchy koagulace,
• v případě klinicky manifestní systémové koagulopatie (pokud by se náhodou prvně projevila až při výkonu) je dnes k dispozici řada účinných postupů k podpoře koagulace,
• nelze opomenout ani bolest a stres spojené s odběrem krve – frekvence abnormalit koagulace, které by se poprvé manifestovaly až při operaci je tak extrémně nízká, že bezdůvodné provádění venepunkce pro rutinní odběr u všech dětí považuji do určité míry za odchýlení se od principů beneficience a non-maleficience a v neposlední řadě za plýtvání finančními prostředky.

Cesta k definitivnímu řešení dané problematiky není podle mého názoru v testování všech pacientů, ale ve formulování konzistentního léčebného plánu, který zahrnuje i alternativní postup v případě vzniku nečekaných komplikací a v zajištění dostupnosti postupů, které jsou k jejich zvládnutí nezbytné. Obavy z jakékoliv formy postihu bych neměl z toho, že se u mého pacienta najde po zvládnutí krvácení a následném dodatečném vyšetření abnormalita hemokoagulace či nějaká raritní choroba, ale z toho, že neprokážu dostatečně pečlivou přípravu na případné komplikace.

Prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D., FCCM