Problematika předoperačního vyšetření před adenotomií a tonzilektomií u dětí

Problems of Preoperative Examination before Adenotomy and Tonsillectomy in Children

The authors discuss the problems of present opinions about preoperative examination before adenotomy and tonsillectomy. The points of view of an anesthesiologist, pediatrician and otolaryngologist are demonstrated and possibilities of solution from the medical and legal points of view are outlined.

Key words:
preoperative examination, hemostasis, adenotomy, tonsillectomy.

Autoři: Viktor Chrobok ¹ ; A. Pellant ¹; J. Janouch ²; Pavel Komínek ³ ; Z. Kabelka ⁴; I. Šlapák ⁵
Působiště autorů: Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku, Pardubická krajská nemocnice, a. s. ; přednosta prof. MUDr. A. Pellant, DrSc. Fakulta vojenského zdravotnictví, katedra veřejného zdravotnictví, Univerzita obrany Hradec Králové ¹; přednosta prof. MUDr. V. Chrobok, CSc. Fakulta zdravotnických studií UP, katedra ošetřovatelství, Pardubice ¹; přednosta Ing. K. Antoš, Ph. D. Otorinolaryngologická klinika FN, Ostrava ²; přednosta doc. MUDr. P. Komínek, Ph. D., MBA Klinika ušní, nosní a krční 2. LF UK a FN Motol, Praha ³; přednosta doc. MUDr. Z. Kabelka Klinika dětské otorinolaryngologie LF MU a FN, Brno ⁴; přednosta prof. MUDr. I. Šlapák, CSc. ⁵
Vyšlo v časopise: Otorinolaryngol Foniatr, 58, 2009, No. 4, pp. 232-236.
Kategorie: Původní práce

Souhrn

V článku autoři diskutují o problematice současných názorů na předoperační vyšetření před adenotomií a tonzilektomií. Demonstrují pohled anesteziologa, pediatra a otolaryngologa a následně naznačují možnosti řešení z medicínského a právního hlediska.

Klíčová slova:
předoperační vyšetření, hemostáza, adenotomie, tonzilektomie.

ÚVOD

Adenotomie (adenoidektomie, AT) a tonzilektomie (TE) patří mezi nejčastější operace u dětí. Ve snaze odhalit pacienty se zvýšeným rizikem krvácivých komplikací se dnes provádí u všech dětí před AT a TE vyšetření hemostázy. Přínos vyšetření k záchytu krvácivých komplikací byl zkoumán v mnoha studiích, opakovaně však byla zjištěna velmi nízká predikce krvácení (1-8, 10-14). Hlavním důvodem nízkého počtu odhalených krvácivých stavů je skutečnost, že krvácení vzniká především z lokálních a chirurgických příčin. Předoperační laboratorní zjištění dosud nediagnostikované vážné poruchy hemostázy je velmi nepravděpodobné vzhledem k její nízké prevalenci. Velký podíl falešně pozitivních výsledků koagulace v asymptomatické populaci způsobuje odkládání operačních výkonů a další podrobnější vyšetření k vyloučení poruchy hemostázy.

Proto bývá v poslední době doporučen přístup založený na získání důkladné osobní i rodinné anamnézy krvácivé diatézy před operací formou standardizovaného dotazníku. Pouze u dětí s pozitivní anamnézou krvácivé diatézy, nebo pokud nelze získat validní anamnézu, je indikováno laboratorní vyšetření hemostázy; tedy laboratorní vyšetření není prováděno u každého dítěte.

SOUČASNÝ STAV

Na většině pracovišť České republiky požaduje ORL lékař u všech dětí před AT a TE pediatrické vyšetření a provedení laboratorních testů, které se skládají z krevního obrazu (KO), protrombinového času (PT) a aktivovaného parciálního tromboplastinového času (aPTT). Před operací je dále provedeno vyšetření ORL a anesteziologické vyšetření, současně jsou nemocnému či rodičům předloženy k podpisu informované souhlasy s chirurgickým výkonem a s celkovou anestezií.

Sekce dětské anestezie a intenzivní medicíny při ČSARIM (Česká společnost anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny) vydala doporučení - vyšetření dětského pacienta před výkonem v celkové anestezii (tab. 1).

**Tab. 1. Doporučení ČSARIM pro vyšetření dětského pacienta před výkonem v celkové anestezii (6. 11. 2006).**

Dále byl vydán ČSARIM doporučený postup vyšetření před diagnostickými nebo léčebnými výkony operační a neoperační povahy s požadavkem anesteziologické péče (tzv. předanestetické vyšetření (tab. 2). Uvedený postup je platný pro anesteziology, ale neřeší zodpovědnost ORL lékaře za operační výkon.

**Tab. 2. Doporučený postup vyšetření před diagnostickými nebo léčebnými výkony operační a neoperační povahy s požadavkem anesteziologické péče (ČSARIM, 14. 6. 2006).**

DISKUSE

Současný stav ukazuje na rozdílnost názorů v předoperačním vyšetření anesteziologa, pediatra a otorinolaryngologa.

Anesteziologové jasně sdělili co je součástí předanestetického vyšetření. Laboratorní vyšetření hemostázy nepožadují u všech nemocných před celkovou anestezií.

Pediatři spolu s hematology ukazují, že plošné vyšetření hemostázy u všech dětí před AT, TE není účelné a opodstatněné v diagnostice krvácivých stavů. Vyšetření s nízkou specificitou přináší mnoho falešně pozitivních výsledků, u kterých je nutno vyloučit skutečnou poruchu hemostázy. Důsledkem je, se všemi negativními dopady pro dítě i rodiče, odložení operačního výkonu a další odběry krve u dítěte. Možností, jak teoreticky zvýšit pozitivní prediktivní hodnotu koagulačních testů, je relativní zvýšení prevalence hledaného jevu (krvácivé choroby) ve vyšetřované skupině. Vhodným postupem je standardizovaný dotazník (tab. 3), který je zaměřen na údaje specifické pro krvácivé choroby a na důkladnou rodinnou anamnézu případné krvácivé diatézy (10). Právě u malých dětí je rodinná anamnéza esenciální. Nezbytné je celkové fyzikální vyšetření pacienta, které může vzbudit podezření na primární i sekundární poruchu hemostázy (krvácivé příznaky, bledost, ikterus, otoky, lymfadenopatie). Laboratorní vyšetření hemostázy je indikováno vždy, pokud je pozitivní anamnéza, není dostupná validní anamnéza, nebo jsou přítomny abnormální suspektní nálezy z poruchy hemostázy při fyzikálním vyšetření pacienta. Výsledky hemokoagulačních testů by měly být vždy posuzovány podle referenčního rozmezí pro daný věk.

**Tab. 3. Dotazník ke zjištění poruchy krevní srážlivosti.**

Otorinolaryngologové spolupracují s pediatry a anesteziology, ale vlastní chirurgický výkon provádějí sami a zcela správně cítí zodpovědnost za pacienta a operaci i s možnými právními důsledky v případě komplikací. Otázkou však je, zda předoperační laboratorní vyšetření hemostázy u všech nemocných není pouze lichým alibismem či neopodstatněným dogmatem.

Návrh předoperačního vyšetření z medicínského pohledu

Podrobná osobní, rodinná a farmakologická anamnéza, též se zaměřením na krvácivé diatézy provedená pediatrem, je v předoperačním algoritmu nezbytná. Předoperační vyšetření dětským lékařem typu „zdráv, schopen celkové anestezie“ je naprosto nedostačující. V anamnéze je třeba využít dobře strukturovaný dotazník s cílenými otázkami na sklon ke krvácení u dítěte i rodiny (pozor na nelegitimní otcovství). Tento dotazník je nutné datovat a podepsat lékařem (pediatrem) a rodičem (tab. 3). Následně by měl být vyplněný dotazník součástí zdravotní dokumentace na ORL pracovišti. U pacientů s pozitivní anamnézou uvedenou v dotazníku provede pediatr současně předoperační laboratorní vyšetření koagulace (KO, PT a PTT).

Před operací provádí dále vyšetření otorinolaryngolog (ORL vyšetření a kontrola pediatrického předoperačního vyšetření, případně laboratorního vyšetření) a anesteziolog (dle výše uvedeného doporučení). Součástí předoperačního vyšetření je informovaný souhlas s chirurgickým výkonem, který nemocnému či rodiči předkládá k podpisu otorinolaryngolog, a souhlas s celkovou anestezií, která je součástí předanestetického vyšetření anesteziologa.

Předoperační vyšetření má především minimalizovat riziko a vznik peroperačních a pooperačních komplikací. Otázkou je, jaké případné komplikace můžeme v případě AT a TE očekávat, k jakým důsledkům tyto případné komplikace mohou vést, co můžeme proti již vzniklým případným komplikacím udělat a jaké máme možnosti pro jejich zvládnutí.

V případě AT a TE je nutné se obávat především (u)dušení a (vy)krvácení. Pokud by se skutečně provedla AT a TE při výrazné poruše koagulace, objeví se silnější krvácení ihned v průběhu operace a nikoliv s časovým odstupem. Při operaci v celkové anestezii s intubací tracheální rourkou s manžetou nebo s laryngální maskou je dušení i při větším akutním krvácení prakticky vyloučené. Při okamžitém vložení tamponu do nosohltanu a případně následně provedené zadní tamponádě se domníváme, že by nemělo dojít k výraznější ztrátě krve, krvácení by se mělo pro danou chvíli prakticky zastavit.

Při zajištěném žilním vstupu má anesteziolog možnost objem tekutin doplnit. Po okamžitém podání mražené plazmy, která je dostupná prakticky v každé nemocnici, by mělo dojít k rychlé úpravě krvácivosti a srážlivosti. V daném případě se domníváme, že je v možnostech a silách otorinolaryngologa a anesteziologa držet stav pod bezpečnou kontrolou (objem tekutin, ponechaná intubace, ponechaná zadní tamponáda, transfuze atd.).

Na výrazné riziko je třeba upozornit u AT (event. TE) bez celkové anestezie, u nezaintubovaných dětí, u výkonů, u kterých není přítomen anesteziolog, u výkonů, které se provádějí mimo lůžková zařízení, ve kterých není krevní banka, případně možnost konziliární součinnosti dalších oborů (oddělení ARO, dětské JIP atd.). Pokud by AT či TE byly prováděny za těchto podmínek a v těchto zařízeních, bylo by provedení hemokoagulačních vyšetření nejspíš nezbytné.

Návrh předoperačního vyšetření z právního pohledu

Moderní léčba je dnes mimo jiné postavena na doporučených postupech a medicíně založené na důkazech. Případné nejednotné předoperační postupy na různých ORL pracovištích, neshody s anesteziology a pediatry by mohly být předpokladem možného nárůstu komplikací při operacích. Proto by bylo vhodné, aby výbor České společnosti otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku připravil doporučený postup předoperačního vyšetření, který by byl projednán s ostatními společnostmi: ČSARIM, Pediatrickou společností, Odbornou společností praktických dětských lékařů a Českou hematologickou společností. Po dosažení konsenzu by měl být doporučený postup předán ke schválení České lékařské společnosti JEP, České lékařské komoře a MZ ČR. Vzniklé doporučení by bylo považováno za postup lege artis, a to i v případě, že tento postup případnou komplikaci nemůže teoreticky vyloučit, stejně jako provedené vyšetření hemokoagulačních faktorů podle současně uznávaných postupů nemůže vyloučit všechny možnosti vzniku krvácivé komplikace.

ZÁVĚR

Předoperační pediatrické vyšetření spolu s dotazníkem na sklon ke krvácení podepsaným lékařem i rodičem (pokud je na podkladě dotazníku podezření na poruchu koagulace) je nutné doplnit laboratorní koagulační vyšetření) a při dodržení všech standardních zásad před případným řešením vzniklé komplikace (výkon se zajištěnými dýchacími cestami a parenterálním žilním vstupem, event. včasné provedení zadní tamponády, včasné zahájení antihemoragické léčby) jsou dobře definovány, a tím je postup rovněž dobře hájitelný jako postup lege artis z lékařského i právního hlediska.

Na druhé straně je otázkou, zda neoznačit postup za non lege artis při provedení AT nebo TE bez předoperačních hemokoagulačních testů u výkonu bez zajištění dýchacích cest, bez přítomnosti anesteziologa a v mimolůžkovém zdravotnickém zařízení.

V neposlední řadě je otázkou, zda uvedená problematika se týká skutečně pouze dětí před AT nebo TE, domníváme se, že problematiku lze rozšířit na všechny nemocné před všemi chirurgickými výkony v ORL oboru.

Uvedené není návodem ani precedens k tomu, aby operující předoperační hemokoagulační testy neprováděl proti svému předsvědčení. Je pouze námětem k diskusi, zda traumatizující a ekonomicky zatěžující testy nejsou dnes již překonanou minulostí.

Proto na závěr uvádíme, že pokud výbor České společnosti otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku ČLS JEP sám i s ostatními zúčastněnými obory nedosáhne konsenzu, je třeba nadále laboratorní koagulační vyšetření u všech dětí před AT a TE provádět.

Poděkování členům výboru České společnosti otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku za diskusi uvedené problematiky.

Prof. MUDr. Viktor Chrobok, CSc.

Klinika ORL a chirurgie hlavy a krku

Pardubická krajská nemocnice, a. s.

Kyjevská 44

532 03 Pardubice

e-mail: viktor.chrobok@nemocnice-pardubice.cz

Zdroje

1. American Academy of Otolaryngology – Head and Neck Sugery. Clinical indicators compendium. American Academy of Otolaryngology – Head and Neck Surgery Inc. Alexandria, VA, 1999.

2. Asaf, T., Reuveni, H., Yermiahu, T. et al.: The need for routine pre-operative coagulation screening tests (prothrombin time PT /partial thromboplastin time PTT) for healthy children undergoing elective tonsillectomy and/or adenoidectomy. Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol, 61, 2001, s. 217-222.

3. Close, H. L., Kryzer, T. C., Nowlin, J. H. et al.: Hemostatic assesment of patients before tonsillectomy: a prospective study. Otolaryngol. Head Neck Surg, 111, 1994, s. 733-738.

4. Gabriel, P., Mazoit, X., Ecoffey, C.: Relationship between clinical history, coagulation tests, and perioperative bleeding during tonsillectomies in pediatrics. J. Clin. Anesth., 12, 2000, s. 288-291.

5. Hermann, K.: Joint statement on the need for preoperative coagulation tests before adenotomy and tonsillectomy in children. Laryngorhinootologie. 85, 2006, s. 580-581.

6. Chee, Y. L., Crawford, J. C., Watson, H. G. et al.: Guidelines on the assessment of bleeding risk prior to surgery or invasive procedures. Br. J. Haematol, 140, 2008, s. 496-504.

7. Kang, J., Brodsky, L., Danziger, I. et al.: Coagulation profile as a predictor for post-tonsillectomy and adenoidectomy (T + A) hemorrhage. Int. J. Otorhinolaryngol, 28, 1994, s. 157-165.

8. Licameli, G. R., Jones, D. T., Santosuosso, J. et al.: Use of a preoperative bleeding questionnaire in pediatric patients who undergo adenotonsillectomy. Otolaryngol. Head Neck Surg., 139, 2008, s. 546-550.

9. Mach, J.: Doporučené postupy, standardy. Co je lege artis, kdo to posoudí a podle jakých kritérií. Tempus Medicorum, 18, 2009, s. 32-33.

10. Samková, A., Pařízková, E., Dulíček, P.: Význam předoperačního vyšetření hemostázy u dětí před adenotomií a tonzilektomií. Čs. Pediatr., v tisku

11. Scheckenbach, K., Bier, H., Hoffmann, T. K. et al.: Risk of hemorrhage after adenoidectomy and tonsillectomy. Value of the preoperative determination of partial thromboplastin time, prothrombin time and platelet count. HNO, 56, 2008, s. 312-320.

12. Schwaab, M., Hansen, S., Gurr, A. et al.: Significance of blood tests prior to adenoidectomy. Laryngorhinootologie, 87, 2008, s. 100-106.

13. Windfuhr, J. P., Chen, Y. S.: Hemorrhage following pediatric tonsillectomy before puberty. Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol, 58, 2001, s. 197-204.

14. Windfuhr, J. P., Chen, Y. S.: Post-tonsillectomy and -adenoidectomy hemorrhage in nonselected patients. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol, 112, 2003, s. 63-70.