Zkušenosti s objektivním vyšetřením schopnosti polykání pomocí flexibilní endoskopie v letech 2014–2021

Souhrn

Úvod: Flexibilní endoskopické vyšetření polykání (FEES) je objektivní dia gnostická metoda určená ke stanovení orofaryngeální dysfagie. Přítomnost poruchy polykání a nastavení optimálního managementu výrazně ovlivňují klinický stav a kvalitu života pacientů. Metodika: V průběhu let 2014–2021 byly prospektivně hodnoceny výsledky vyšetření FEES podle penetračně-aspirační škály u osmi kategorií onemocnění – cévní mozková příhoda, jiná ložisková onemocnění mozku, tumory v oblasti hlavy a krku, neurodegenerativní onemocnění, refl uxní choroby, polyneuropatie spojená s umělou plicní ventilací, operace krční páteře a jiná onemocnění. Výsledky: Celkem bylo na našem pracovišti provedeno 2 601 vyšetření FEES. Ve dvou třetinách ze všech případů byla potvrzena orofaryngeální dysfagie. Nejvyšší výskyt penetrace a aspirace, tj. u více než 70 % vyšetření, byl prokázán u cévních mozkových příhod a jiných ložiskových onemocnění mozku. U jedné čtvrtiny všech vyšetření z celkového souboru byla prokázána tichá aspirace. Závěr: Objektivní vyšetření polykání FEES by mělo být součástí komplexní nemocniční péče o pacienta v riziku dysfagie. Časný záchyt patologie polykání snižuje riziko komplikací spojených s dysfagií. FEES vyšetření je důležitou dia gnostickou metodou v rámci mezioborové spolupráce, nejen u pacientů s onemocněním v ORL oblasti.

Klíčová slova:

endoskopie – dysfagie – diagnostické techniky a postupy – odhad rizika

Úvod

Polykání je složitý volně-reflexní nervosvalový proces přímo závislý na správné funkci jednotlivých struktur krku a na dokonalé koordinaci poloviny hlavových nervů – n. V, n. VII, n. IX, n. X, n. XI, n. XII. Dysfagie je porucha polykání, která se projevuje postižením posunu sousta z dutiny ústní do žaludku, a to včetně slin. Dysfagii dělíme na orofaryngeální a ezofageální. Na objektivní diagnostice orofaryngeální dysfagie (OFD) se podílí především ORL lékař, ezofageální dysfagie je sledována gastroenterologem. Hlavním cílem dia gnostiky OFD je zajistit bezpečné polykání bez rizik, jako je aspirační bronchopneumonie, malnutrice, dehydratace a kachexie. Mezi objektivní metody vyšetření OFD se řadí VFS (videofl uoroscopia) a FEES (fl exible endoscopic evaluation of swallowing). Tyto dvě metody jsou považovány za zlatý standard a mají své výhody a nevýhody. FEES je metoda endoskopická. Principem vyšetření je zavedení fl exibilního endoskopu přes nos a nosohltan do oblasti ústní části hltanu nad epiglottis. Hodnotí se anatomické poměry v dutině nosní, hltanu a hrtanu, sleduje se funkce orgánů při polknutí na prázdno a při fonaci. Následuje polykání různých množství a typů potravy zabarvené potravinářskou barvou. Typicky se podává konzistence pyré, tekutiny, kašovité a tuhé konzistence. Hodnotí se chování sousta před a v průběhu polykání (predeglutivní, deglutivní a postdeglutivní leak), rezidua vyšetřované látky a slin (valekuly, laterální stěny hypofaryngu, piriformní siny), nazální regurgitace, penetrace, aspirace a obranné refl exy [1]. Mezi její výhody patří možnost vyšetření u lůžka pacienta, tzv. bedside. Je to také jediná metoda prokazující tiché aspirace slin. V naší nemocnici máme k dispozici pouze metodu FEES. Tuto metodu využíváme od roku 2013.

OFD je sledována u pacientů s různými dia gnózami. Hlavním ziskem pro pacienta je pak stanovení bezpečnosti polykání jednotlivých konzistencí bez rizik aspirační bronchopneumonie, dehydratace, malnutrice nebo kachexie. V rámci multidisciplinární spolupráce mezi jednotlivými medicínskými obory se metoda FEES v našem zdravotnickém zařízení stala pevnou součástí komplexní péče o pacienty na jednotkách intenzivní péče, pacienta po fraktuře krční páteře, obzvlášť po chirurgické revizi z předního přístupu, pacienta s tumory v orofaryngeální oblasti vč. následné péče po chirurgickém zákroku nebo chemoradioterapii [2], pacienta s neurologickým onemocněním, ať už jde o CMP, nebo neurodegenerativní onemocnění a další.

Přítomnost poruchy polykání a nastavení optimálního managementu výrazně ovlivňuje klinický stav a kvalitu života pacientů. Sledování kvality života je považováno za jeden z klíčových faktorů komplexní péče, například v rámci onkologické léčby [3]. Cílem tohoto sdělení je uvést počet provedených vyšetření polykání metodou FEES v našem zdravotnickém zařízení se stanovením četnosti pro jednotlivé dia gnózy a stanovením četnosti zjištěného rizika aspirace.

Prevalence orofaryngeální dysfagie

Údaje o incidenci OFD u jednotlivých onemocnění se v literatuře liší. Metaanalýzy často zmiňují, že získávaná data jsou velmi nekoherentní, protože různá pracoviště využívají k vyšetření OFD různých metod. Je velmi těžké porovnávat data z retrospektivních a dotazníkových analýz, z klinického nebo objektivního vyšetření. U dotazníkových a retrospektivních analýz pacienti u ně kte rých chorob simulují a u ně kte rých chorob disimulují OFD, často si dysfagické potíže neuvědomují nebo jim nepřikládají žádnou váhu, a tudíž se o nich nezmiňují. Při klinickém vyšetření pak není možné zjistit tiché aspirace, čímž může docházet k podhodnocení stupně OFD. Proto jsou nejpřesnější data z objektivního vyšetření, tedy VFS nebo FEES. Mezi takové studie patří např. vyšetření videofluoroskopií u chirurgické terapie z předního přístupu u poranění krční páteře [4] nebo u pacientů po CMP i terapeutickým výstupem [5, 6], nebo u pacientů po chemoradioterapii pro karcinomy hlavy a krku [7]. FEES metodu pak volili autoři článků zabývajících se OFD u terapií karcinomů hlavy a krku [8], po CMP [9].

V roce 2016 vyšel tzv. White paper pro Evropskou společnost pro polykací potíže [10]. Z ní si dovoluji citovat prevalenci OFD u ně kte rých chorob: nádory hlavy a krku 44–50 %, stav po tracheostomii 80 %, CMP až 78 %, kdy do 1 roku umírá na aspirační bronchopneumonii 20–45 % pacientů, poranění krční páteře a míchy s/ bez operace z předního přístupu až 80 %, stav po UPV – v prvních dvou dnech po extubaci 62 %, populace geriatrických pacientů 15–40 %, neurodegenerativní choroby: u Parkinsonovy nemoci se dysfagie vyskytuje v 52–82 %, u Alzheimerovy choroby mezi 57 a 84 % , u motor neuron disease – amyotrofi cké laterální sklerózy (ALS) nebo různých druhů svalových dystrofií – podle stadia nemoci ve 30–100 %, poranění mozku 25 %.

I další prameny uvádějí vysoká procenta prokázané přítomnosti přímo penetrace a aspirace u jednotlivých onemocnění. U pacientů s nádory v oblasti hlavy a krku ještě 7 měsíců po ukončené onkologické léčbě až v 60 % [11]. U pacientů po poranění krční páteře a míchy byla prokázána penetrace a aspirace v 51,4 %, u 71,4 % byla prokázána aspirace tichá [12]. U pacientů během 72 hodin po extubaci byla aspirace prokázána v 33 % [13]. V pacientů po cévní mozkové příhodě byly penetrace a aspirace prokázány ve 22,4 % před polknutím a v 77,6 % během polykání [14].

Metodika

Vyšetření FEES je realizováno ORL lékařem a klinickým logopedem. Na našem pracovišti byl v úvodu k dispozici jeden dysfagiologický tým ORL lékaře a klinického logopeda. S postupně narůstajícím počtem vyšetření je v současné době objektivní dia gnostika OFD realizována dvěma týmy. Do sledování jsou zahrnuta všechna FEES vyšetření na našem pracovišti od roku 2014 až do konce roku 2021. Jednotlivá vyšetření jsou hodnocena pomocí penetračně aspirační škály podle Rosenbeka (PAS) (tab. 1) [15] a podle diagnostických skupin (tab. 2), u kterých bylo dané vyšetření prováděno, vše v časovém rozložení jednotlivých let.

Výsledky

Za sledovaných 8 let bylo celkem provedeno 2 601 vyšetření, z toho 20 % jen v minulém roce (graf 1). Penetrace byla prokázána v 1 032 případech, tj. ve 40 %, aspirace v 685 vyšetřeních, tzn. ve 26 % (graf 2) a afagie v 1 %. Tedy v 67 % byla prokázána OFD.

Z grafu 3 je patrný nejvyšší záchyt OFD u pacientů s neurologickým onemocněním. Větší množství neurologických pacientů vyžadujících dia gnostiku OFD (kromě pacientů po CMP) je ovlivněno i spoluprací se specializovanými centry pro nervosvalová a neurodegenerativní onemocnění. Mezi další nejčetnější kategorie onemocnění, u kterých bylo provedeno FEES vyšetření, jsou onkologická onemocnění – tumory v oblasti hlavy a krku, dále pak stavy po poranění krční páteře a míchy po chirurgické revizi. Vyšší četnost FEES vyšetření u pacientů po poranění krční páteře je ovlivněna spoluprací se spinální jednotkou, která je součástí naší fakultní nemocnice.

Pro ilustraci jsou dále uvedeny četnosti jednotlivých dia gnostických skupin a vývoj jejich zastoupení v letech 2014, 2018 a 2021 (grafy 4–6). Z grafů je patrný nárůst počtu vyšetření ve všech sledovaných skupinách.

Graf 7 a tab. 3 poukazují na zastoupení penetrace a aspirace u jednotlivých diagnostických skupin během celého sledovaného období let 2014–2021:

• U skupiny 1, tedy u cévních mozkových příhod, se vyskytovalo polykání bez průkazu penetrace nebo aspirace u 126 vyšetření, tzn. u 26,64 %. Penetrace byla přítomna v 217 případech, tj. v 45,88 %. Aspirace byla v našem souboru zjištěna u 124 případů, tj. ve 26,22 %. Afagie byla přítomna u 6 případů, tedy v 1,27 %. Patologie polykání byla tedy prokázána u zhruba u více než 340 vyšetření ze 473, tedy ve více než 73 %.
• U skupiny 2, jiných ložiskových onemocnění mozku, bylo polykání bez průkazu penetrace a aspirace přítomno ve 28,93 %, penetrace ve 40,64 %, aspirace ve 29,44 % a afagie v 1,02 %. Patologické polykání bylo tedy prokázáno přibližně v 71 %. 
• U skupiny 3, onkologických onemocnění v oblasti hlavy a krku, bylo zjištěno polykání bez průkazu penetrace nebo aspirace v necelých 25 %, penetrace byla přítomna v 54,16 %, aspirace v 20,91 % a afagie v 0,27 %.
• U skupiny 4, neurodegenerativních onemocnění a jiných neuropatií, bylo polykání bez průkazu penetrace nebo aspirace prokázáno ve 41,79 % případů, penetrace u 38,38 % a aspirace u 16,84 % případů. Afagie byla přítomna u 2,99 % vyšetření. Patologie v polykání byla tedy prokázána přibližně v 58 % vyšetření.
• U skupiny 5, pacientů s refl uxními chorobami (EER, GER) a dyspepsií bylo nepatologické polykání prokázáno v 66,85 %, penetrace se manifestovala v 18,54 %, aspirace ve13,48 %, a afagie v 1,26 %. OFD byla prokázána přibližně ve 33 % vyšetření.
• U skupiny 6, stavy po UPV, bylo polykání bez penetrace nebo aspirace zjištěno přibližně ve 25 %, v 75 % pak byla prokázána patologie, tedy ve 33,12 % penetrace, v 40,69 % aspirace a v 1,26 % afagie.
• U skupiny 7, poranění krční páteře, bylo polykání bez penetrace nebo aspirace prokázáno ve 23,5 %, patologie pak v 76,5 %, kdy penetrace tvořila 39,54 %, aspirace 36,39 % a afagie 0,57 %.
• U skupiny 8, jiné dia gnózy, bylo fyziologické polykání zjištěno zhruba ve 38 % a patologie v polykání v 62 % případů. Penetrace tvořila 32,77 %, aspirace 28,09 % a afagie 0,85 %.

Nejdůležitějším grafem z našeho pohledu je graf 8. Z něj je patrné, že u více než čtvrtiny provedených vyšetření byla prokázána aspirace, a z toho ve 14 % aspirace tichá. Tichá aspirace je příčinnou významných, až život ohrožujících komplikací OFD, kterou není možné odhalit jiných způsobem než objektivním vyšetřením polykání. Na základě předkládaných výsledků lze konstatovat, že u 370, tj. ve 14 %, provedených vyšetření bylo jednoznačně odhaleno nejzávažnější riziko vzniku těžkých komplikací, tiché aspirace.

Tab. 4 prezentuje počet prvovyšetření u jednotlivých dia gnostických skupin. Nejvíce pacientů bylo ve skupině 1, tedy po CMP, celkem 349. Druhou nejčetnější skupinou byli pacienti ze skupiny 4, s neurodegenerativním onemocněním, celkem 238. U následujících tří skupin byl počet prvovyšetření podobný: skupina 6 (pacienti s prologovanou UPV) 205, skupina 3 (tumory v oblasti hlavy a krku) 195 a skupina 8 (jiné dia gnózy) 186 vyšetření. U skupiny 7 (poranění krční páteře) 167 pacientů. Nejnižší počty vyšetření byly provedeny u skupiny 5 (refl uxní choroby a dyspepsie) 153 pacientů a u skupiny 2 (jiná ložisková onemocnění mozku) 133 pacientů.

Z tab. 5 je patrné, že nejvyšší počet opakování vyšetření FEES je u skupiny pacientů s neurodegenerativním onemocněním (skupina 4). Naopak nejnižší počet opakování vyšetření je u skupiny 5 (refl uxní choroby a dyspepsie). Průměrný počet opakovaných vyšetření na jednoho pacienta je u skupin 3, 4 a 7 přibližně dvakrát, u skupin 1, 2 a 6 přibližně jedenapůlkrát a u skupin 5 a 8 přibližně jedenkrát.

Diskuze

V letech 2014–2021 bylo v naší fakultní nemocnici provedeno 2 601 vyšetření polykání objektivní metodou FEES. OFD byla prokázána přibližně ve dvou třetinách vyšetření, tj. v 67 %. Aspirace byla přítomna ve 26 % a tichá aspirace ve 14 % případů. Velmi těžko je možné porovnávat naše výsledky s již dříve uvedenými četnostmi postižení polykání u jednotlivých dia gnóz. Hodnotíme počty provedených vyšetření, ne jednotlivých pacientů. Ně kte ré pacienty v rámci standardní péče vyšetřujeme opakovaně, někteří absolvují vyšetření FEES jen jedenkrát. Nejčastěji jsou v našem zdravotnickém zařízení vyšetřování pacienti s neurodegenerativními chorobami, s maximem 16 vyšetření u jednoho pacienta. Nejméně často jsou v našem souboru vyšetřováni pacienti s refluxními chorobami a dyspepsií, s maximem tří vyšetření u jednoho pacienta. U této skupiny pacientů nebyla prokázána patologie polykání v 67 %. Z toho důvodu nebylo nutné provádět opakovaná vyšetření FEES. Většina pacientů z dalších sledovaných skupin byla objektivně vyšetřena vícekrát, tj. buď až do stanovení minimálního rizika při polykání a vyřazení z dispenzarizace, nebo naopak stanovení tak závažného rizika dysfagie, že je perorální příjem vysoce rizikový a nedoporučen.

Hodnotíme-li celkové počty vyšetření FEES u jednotlivých dia gnostických skupin, pak nejčastěji byli vyšetřováni pacienti po CMP – celkem 475 vyšetření (18 %) a pacienti s neurodegenerativním onemocněním – 471 vyšetření (18 %). Vyšetření FEES bylo u pacientů s tumory hlavy a krku provedeno ve 373 případech (14 %), u pacientů s poraněním krční páteře a míchy bylo realizováno ve 351 případech (13 %) a u pacientů z jednotek intenzivní péče po UPV ve 318 případech (12 %). Nejnižší počet vyšetření proběhl u jiných dia gnóz – 236 vyšetření (9 %), u jiných ložiskových onemocnění mozku – 199 vyšetření (8 %) a u refl uxních onemocnění a dyspesií – 178 vyšetření (7 %).

Prvovyšetření pacientů bylo v našem souboru celkem provedeno 1 546, což je 59,44 % z celkového počtu vyšetření. Ve 3 % případů, tj. u 80 pacientů, došlo během sledovaných let k rozvoji onemocnění z jiné dia gnostické skupiny nebo byli dodia gnostikováni v rámci základního onemocnění, pak je tedy součet četností prvovyšetření u jednotlivých dia gnostických skupin vyšší, tj. 1 626.

U pacientů ve skupině 4, neurodegenerativní choroby, je patrné polykání bez průkazu penetrace nebo aspirace ve 42 %. Tak vysoké procento neprokázané patologie je dáno tím, že pacienti jsou sledováni od stanovení dia gnózy, kdy ještě mají minimální potíže, až do stavu, kdy je perorální příjem kontraindikován a pacienti již nejsou v dysfagiologické ambulanci dále sledováni. Protože nejčastější dia gnózou v této skupině, která byla vyšetřována, je ALS, je toto procento v korelaci s literaturou [10].

Při srovnání výsledků přítomnosti penetrace a aspirace s údaji v literatuře zmíněné v úvodu jsou naše zjištění u někte rých onemocnění podobná a u někte rých odlišná. U pacientů s tumory v oblasti hlavy a krku byly v našem souboru penetrace a aspirace souhrnně přítomné u 74,35 % oproti 60 % případů, které uvádí Hedström et al. [11]. U skupiny pacientů po cévní mozkové příhodě jsme souhrnně prokázali penetraci a aspiraci v 72,1 %, což odpovídá údajům ze studie Kim et al. [14]. U pacientů s poraněním krční páteře a míchy byla v našem souboru přítomnost prokázané penetrace a aspirace vyšší, tj. 76,44 % oproti studii Ihalainena et al., kteří uvádějí 51 % [12]. Dále lze srovnat výsledky pacientů po umělé plicní ventilaci, u kterých jsme prokázali penetraci a aspiraci souhrnně v 71,81 %. Tyto hodnoty jsou poměrně vyšší od výsledků Langmore et al., kteří uvádějí pouze 33 % [13]. Tento rozdíl lze vysvětlit skutečností, že uvedená studie hodnotila pouze pacienty 72 hodin po extubaci. V našem souboru jsme však sledovali pacienty i s protrahovanou UPV, u kterých riziko aspirace stoupá s dobou intubace.

Závěr

OFD je součástí klinického obrazu mnoha onemocnění. V letech 2014–2021 bylo v našem zdravotnickém zařízení provedeno celkem 2 601 FEES vyšetření u 1 546 pacientů. OFD byla prokázána přibližně ve dvou třetinách vyšetření, tj. v 67 %. Aspirace byla přítomna ve 26 % a tiché aspirace ve 14 % případů. V našem souboru byli metodou FEES vyšetřeni pacienti po CMP, s jinými ložiskovými onemocněními mozku, pacienti s tumory v orofaryngeální oblasti, s neurodegenerativními onemocněními, s refl uxy a dyspepsiemi, s poraněními krční páteře, traumaty nebo operačními přístupy, pacienti na jednotkách intenzivní péče po UPV a další. FEES je významnou dia gnostickou metodou polykacích potíží, pomocí které můžeme dobře identifi kovat rizikové faktory dysfagie, především aspiraci, resp. tichou aspiraci. Tuto metodu lze využít u pacientů v akutní fázi onemocnění a provést bedside vyšetření, ale i u pacientů v chronické fázi onemocnění či u onemocnění s progredujícím klinickým obrazem. Na základě výsledků FEES vyšetření lze ovlivnit další management péče o pacienta, zabránit vzniku i život ohrožujících komplikací a zlepšit kvalitu života pacientů. Zavedením objektivního vyšetření polykání do klinické praxe lze předcházet komplikacím rozvoje aspirační bronchopneumonie, malnutrice a dehydratace, prodloužením hospitalizace a finanční zátěže pro zdravotnické zařízení. Dysfagiologický tým se tak stává nedílnou součástí komplexní a multidisciplinární péče o pacienty napříč jednotlivými pracovišti zdravotnického zařízení. FEES vyšetření by se mělo stát součástí standardní nabídky dia gnostických metod ORL pracovišť ve zdravotních zařízeních.

Prohlášení o střetu zájmu

Autorka práce prohlašuje, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku není ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou fi rmou. Toto prohlášení se týká i všech spoluautorů.

Grantová podpora

Podpořeno MZ ČR – RVO (FNBr, 65269705) a projektem MUNI/ A/ 1144/ 2021.

ORCID autorů

N. Lasotová ORCID 0000-0001-6728-4077,
M. Budíková ORCID 0000-0002-2748-6480.

Přijato k recenzi: 4. 5. 2022
Přijato k tisku: 22. 9. 2022

MU Dr. Marcela Dubová
Oddělení ORL
FN Brno
Jihlavská 20
625 00 Brno
dubova.marcela@fnbrno.cz

Otorinolaryngol Foniatr 2023; 72(2): 78– 86