Akutní mastoiditida u dětí – retrospektivní analýza incidence, etiologie a léčebných postupů

Souhrn

Úvod: Akutní mastoiditida je hnisavý zánět sliznice mastoidních sklípků s rozpadem mezisklípkových kostěných sept. Je to nejčastější intratemporální zánětlivá komplikace středoušního zánětu u dětí. Včasná diagnostika a léčba jsou klíčové pro prevenci šíření zánětu ze spánkové kosti extraa intrakraniálně. Cíl práce: Cílem této retrospektivní studie je analyzovat případy akutní mastoiditidy u dětí na našem pracovišti. Studie se zaměřuje na vyhodnocení incidence akutní mastoiditidy u dětské populace, identifikaci hlavních etiologických agens odpovědných za tuto infekci a analýzu současných terapeutických přístupů, prevence a její afektivity. Materiál a metody: Formou retrospektivní studie byla zpracována data pacientů ošetřených a hospitalizovaných na dětském oddělení a na oddělení ORL KZ, a. s. – Nemocnice Děčín, o.z., v období 1. 1. 2015 – 1. 9. 2022 se stanovenou diagnózou akutní mastoiditida – H-700 dle MKN-10, vyhledáno pomocí nemocničního informačního systému. Výsledky: Do hodnoceného souboru bylo zahrnuto 23 pacientů. Sledovaní pacienti v souboru byli převážně ve věku 12–18 let. Nejméně dětí bylo ve věkové skupině do 6 let. Nejčetnějším původcem v uvedené studii byl Streptococcus pneumoniae se subtypy 3 a 8, na které, jak ukázala studie, vakcína Synflorix není účinná. Všem sledovaným pacientům byla nasazena empirická antibiotická terapie. Ve skupině případů od 12 do 18 let byla terapie antibiotiky zahájena v monoterapii. U mladších pacientů sestávala antibiotická terapie vždy z dvojkombinace antibiotik, jednalo se zejména o dvojkombinaci clindamycin + gentamycin. U 13 z 23 případů byla indikována chirurgická terapie. Ve většině případů se délka hospitalizace nezměnila v závislosti na věku, ani na etiologickém agens, či místě bydliště. Nebyla nalezena závislost mezi typem léčby akutní mastoiditidy a původcem onemocnění či ovlivněním sluchu. Závěr: V naší retrospektivní studii jsme zjistili, že incidence akutní mastoiditidy koreluje se všeobecně známou incidencí v rámci České republiky a celosvětovými daty. Studie prokazuje, že jako nejčastější patogen akutní mastoiditidy u dětí je identifikován Streptococcus pneumoniae. Analýza ukázala, že vakcína Prevenar 13 vykazuje lepší účinnost v prevenci akutní mastoiditidy ve srovnání s vakcínou Synflorix. Tyto výsledky naznačují, že přehodnocení používané vakcinační strategie by mohlo přispět k dalšímu snížení incidence akutní mastoiditidy. Lze konstatovat, že délka rekonvalescence a možné ovlivnění sluchu po léčbě akutní mastoiditidy nemusí záviset na typu mikrobiálního původce. Doporučujeme pokračovat v monitorování a hodnocení účinnosti vakcín a klinických přístupů ke zlepšení prevence a léčby této závažné komplikace středoušního zánětu.

Klíčová slova:

incidence – akutní mastoiditida – etiologické agens – očkování proti pneumokoku – terapie akutní mastoiditidy

Úvod

Akutní mastoiditida je hnisavý zánět sliznice mastoidálních sklípků s rozpadem mezisklípkových kostěných sept. Je to nejčastější intratemporalní zánětlivá komplikace středoušního zánětu [1].

Tato nemoc je následkem proniknutí infekce z bubínkové dutiny do pneumatického systému temporální kosti. Spojitost systému středoušních dutin umožňuje rychlé rozšíření prudkého zánětu středouší na celý pneumatický systém [2]. Vznik granulační tkáně předpokládá určitý stupeň zánětu, při kterém se tvoří fibrin. Záleží také na původci infekce. Například Streptococcus pneumoniae vyvolává tvorbu hojných, velmi cévnatých granulací. Dojde-li v mastoidu k retenci ve větší dutině, může se mluvit o empyému [3].

Mezi nejčastější etiologická agens akutní mastoiditidy patří: Streptococcus pneumoniae (26–35 %), Moraxella catarrhalis (18–23 %) a Haemophilus influenza (16–23 %), které nejčastěji způsobují akutní středoušní zánět. Dále může akutní mastoiditidu způsobovat Streptococcus betahemoliticus, Staphylococcus aureus, Proteus mirabilis, Staphylococcus epidermidis a Pseudomonas aeruginosa [4–6].

Akutní mastoiditida má celkové a místní příznaky. Mezi celkové příznaky patří: nechutenství, nespavost, horečky, nevolnost, občasně i zvracení. U kojenců bývají celkové příznaky často bouřlivé – vysoké horečky, pokles hmotnostní křivky, tachykardie a tachypnoe [7, 8]. Místní příznaky se mohou rozdělit na subjektivní a objektivní. Ze subjektivních příznaků je nejčastější lokální bolest za uchem. Do objektivních příznaků patří zduření tkání. Bývá jak zevně za boltcem, tak i v kostěném zvukovodu. Ve většině případů je vyhlazená retroaurikulární rýha [5, 9]. Otoskopický nález svědčí o zánětlivých změnách v bubínkové dutině, ale bubínek může mít též normální vzhled [3].

V rámci diagnostiky je nutno provést kompletní odběry krve, kde nacházíme leukocytózu, zvýšený C-reaktivní protein a zvýšenou sedimentaci, dále odběr kultivací při paracentéze, vyšetření sluchu (převodní nedoslýchavost) a HRCT pyramid (rozpad mezisklípkových sept a zastření v pneumatickém systému mastoidálního výběžku). Magnetická rezonance (MR) je volena jako doplňující vyšetřovací metoda spánkové kosti [10, 11].

Léčba akutní mastoiditidy může být jak konzervativní, tak chirurgická. Konzervativní spočívá v paracentéze bubínku a v intravenózním podání antibiotik. Druh antibiotik závisí na citlivosti patogenu, klinickém průběhu, hodnotách zánětlivých parametrů a na průniku infekce do tkání, obzvláště do kosti. Často se využívá dvojkombinace – bakteriostatická a baktericidní antibiotika [3, 8, 12].

Léčba akutní mastoiditidy vyžaduje včasný chirurgický zásah – provedení antromastoidektomie s cílem drénovat zánětlivý exsudát, odstranit postiženou sliznici a rozpadlou kost mastoideálních sklípků, a obnovit tak ventilaci mezi bubínkovou dutinou a pneumatickým systémem spánkové kosti [2, 13]. Doplňující léčba zahrnuje obnovení nosní průchodnosti, léčbu hypertrofické adenoidní tkáně, případně adenotomii.

Pokud akutní mastoiditida není včas diagnostikována a léčena, může být příčinou život ohrožujících komplikací, které jsou nyní vzácné, ale je nutné na ně vždy pamatovat.

Subperiostální absces je extratemporální komplikace, infekce se šíří z pneumatického systému k zevnímu povrchu spánkové kosti přes již existující dehiscence kosti nebo erozi kosti [3, 13]. Subperiostální abscesy dělíme na: Bezoldův absces, který je lokalizován laterálně od zadního bříška m. digastricus pod  m. sternocleidomastoideus; Mouretův absces, který je ještě hlouběji a šíří se mediálně od zadního bříška m. digastricus pod lebeční spodinu; absces zygomatický, šířící se přes zygomatické sklepy k procesus zygomaticus [1, 2]. Mezi další komplikace patří petrozitida – zánětlivé postižení os petrosum – s popsaným tzv. Gradenigovým syndromem, kdy se jedná o přidružené postižení n. VI projevující se diplopií a n. V s těžkou retrobulbární bolestí, současně může být přítomna otorea a horečka. V dnešní době dochází k této komplikaci jen ojediněle [1, 2]. Mezi komplikace akutní mastoiditidy patří paréza n. VII, labyrintitida.

Nitrolební komplikace patří mezi nejzávažnější komplikace akutní mastoiditidy způsobené šířením infekce per continuitatem. Je to leptomeningitida, zevní ohraničená pachymeningitida, epidurální absces, perisinuózní absces, periflebitida esovitého splavu, trombóza a tromboflebitida nitrolebních splavů, mozkový a mozečkový absces. Mezi komplikace akutní mastoiditidy patří i otický hydrocefalus – benigní intrakraniální hypertenze s obrnou n. VI s diplopií a otogenní sepsí [2].

Prevence vzniku mastoiditidy:

1. preventivní odstranění dispozic ke vzniku otitidy a její recidivě;
2. správné léčení otitidy – tzn. včasná diagnóza a adekvátní léčba;
3. provedení kontrolního výtěru v průběhu léčby, obzvláště pokud dochází ke stagnaci léčby, nedošlo-li k superinfekci nebo rozvoji rezistence;
4. včasné vykonání paracentézy;
5. léčení změn v nosohltanu, pozvednutí celkové obranyschopnosti organizmu.

Cíle práce

Studie vychází z předpokladu nárůstu počtu onemocnění akutní mastoiditidou jako komplikací středoušního zánětu u dětí. Proto bylo rozhodnuto vytvořit přehled incidence onemocnění. Cílem práce bylo následně analyzovat data nejčastějších etiologických agens onemocnění, k tomu získat nové poznámky k prevenci onemocnění, charakterizovat klinickou manifestaci a průběh nemoci u dětí s akutní mastoiditidou. Tato práce má za cíl poskytnou přehled o aktuálním stavu a trendech v incidenci prevence, diagnostice a léčbě akutní mastoiditidy, což může přispět k optimalizaci klinických postupů a zlepšení výsledků léčby.

 

Metodika

Byla zpracována data z chorobopisů dětských pacientů se stanovenou diagnózou akutní mastoiditida, ošetřených a hospitalizovaných na dětském oddělení a na oddělení ORL KZ, a. s. – Nemocnice Děčín, o.z., v období 1. 1. 2015 – 1. 9. 2022 formou retrospektivní analýzy standardní metodou. Pacienti se stanovenou diagnózou akutní mastoiditida – H-700 dle MKN-10, vyhledáno pomocí nemocničního informačního systému.

Ve stanoveném období bylo na uvedeném pracovišti se sledovanou diagnózou hospitalizováno 23 pacientů ve věku 0–18 let. Tito pacienti byli primárně rozděleni do tří skupin podle věku na: předškolní, mladší školní a starší školní věk, dle schopnosti absolvovat audiometrické vyšetření na základě dostupné zdravotnické dokumentace. Veškerá původní data byla získána z nemocniční dokumentace, z chorobopisů, elektronické obrazové dokumentace radiodiagnostického oddělení. Sledovány byly tyto parametry:

1. Anamnéza: věk dítěte, údaje z osobní anamnézy – podmínky bydlení rodiny, očkování proti Streptococcus pneumoniae.
2. Vyšetření: nález na HRCT pyramid, provedení výtěrů a bakteriologické výsledky při paracentéze nebo při antromastoidektomii, audiometrické vyšetření.
3. Léčba: způsob léčby – konzervativní, či chirurgické – antromastoidotomie.
4. Rekonvalescence: doba hospitalizace, kontrolní audiometrické vyšetření.

Na základě dostupné zdravotnické dokumentace byla hodnocena anamnestická data – bydliště (město, či vesnice), což nám poskytuje informaci o socio-ekonomickém stavu rodiny a o možnostech rodiny pečovat o dítě během léčby. Zajímala nás otázka, zda závisí rozvoj komplikace akutního středoušního zánětu, jako je akutní mastoiditida, na rozdílu sociálních podmínek podle místa bydliště dítěte.

V souboru byla hodnocena data o původci akutní mastoiditidy. Zároveň byla zaznamenána sérotypizace nejčastějšího původce a proočkovanost dětských pacientů. Byly tak získány nové poznatky k další možné vakcinaci dětí. Dále bylo provedeno rozdělení počtu pacientů dle typu léčby a délky hospitalizace v závislosti na mikrobiálním původci. Současně byla hodnocena souvislost druhu etiologického agens s mírou a způsobem ovlivnění sluchu u dětských pacientů.

 

Výsledky

Do hodnoceného souboru bylo zahrnuto 23 pacientů, kteří byli léčeni na našem pracovišti za posledních 8 let. Sledované pacienty v souboru jsme pro zjednodušení analýzy rozdělili do tří věkových skupin (tab. 1). Tento přístup nám umožnil efektivněji analyzovat a interpretovat data.

Průměrný věk souboru byl 10,6 let, medián věku, což je přibližně 15 let, se směrodatnou odchylkou přibližně 4,71 let. Tyto výsledky jsou založeny na průměrných hodnotách pro jednotlivé věkové skupiny. Každá skupina byla rozdělena dle místa bydliště – město, či vesnice (graf 1).

Větší rozdíl mezi jednotlivými podskupinami nebyl nalezen.

Souhrnné výsledky hodnocení etiologického agens ve výtěru při paracentéze, event. při antromastoidektomii, prezentujeme v tab. 2.

Ve věkové skupině dětí do 6 let byl nejčastěji ve výtěru prokázán Streptoccocus pneumoniae – u tří dětí z pěti.

Ve věkové skupině 6–12 let ve třech případech ze sedmi se ve zdravotnické dokumentaci nepodařilo dohledat výsledky nebo výtěr vůbec nebyl proveden. U ostatních byl prokázán Streptoccocus pneumoniae, Moraxella catharalis, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa v zastoupení po jednom.

V poslední věkově skupině byla u dvou pacientů z jedenácti kultivace negativní, u čtyř z jedenácti případů výsledky nebyly vůbec nalezeny ve zdravotní dokumentaci a ve dvou případech z jedenácti byl zastoupen Staphylococcus capitis, Staphylococcus hemoliticus, tento nález odpovídá špatnému provedení výtěru (tab. 2).

V grafu 2 je celkové zastoupení etiologického agens u všech sledovaných případů bez ohledu na věkovou skupinu.

Po prostudování dokumentace byl u většiny případů prokázán z výtěru Streptococcus pneumoniae.

U pacientů, u nichž byl prokázán etiologicky Streptococcus pneumoniae, byla prostudována proočkovanost proti tomuto agens. Bylo zjištěno, že pouze tři děti absolvovaly očkování. V tab. 3 je uveden počet očkovaných dětí v jednotlivých věkových skupinách.

V analyzované skupině dětských pacientů s akutní mastoiditidou, které byly současně očkovány proti pneumokokům, byla použita vakcína Synflorix. Významným poznatkem bylo, že po zjištění typizace Streptococcus pneumoniae byly prokázány subtypy 3 a 8, na které je Synflorix neúčinný.

V jednotlivých skupinách byl sledován i postup léčby. Všem pacientům ve všech věkových skupinách v souboru byla nasazena empiricky antibiotická terapie, která byla později upravována dle klinického vývoje, výsledků kultivačních vyšetření a dle citlivosti identifikovaného patogenního agens.

Ve skupině případů od 12 do 18 let byla terapie antibiotiky zahájena v monoterapii, a to v osmi z jedenácti případů. U mladších pacientů sestávala antibiotická terapie většinou z dvojkombinace antibiotik, což umožňuje cílenější a efektivnější léčbu akutní mastoiditidy u mladších dětí a zajištuje lepší pokrytí širokého spektra možných patogenů. Tato léčba sestává z empiricky nasazeného antibiotika v prvních dnech léčby a z antibiotika cíleného na gramnegativní patogen. V našem souboru se jednalo zejména o dvojkombinaci clindamycin s gentamycinem, dle zvyku na našem pracovišti a dle doporučení antibiotické komise. Před příjmem do nemocnice měli všichni pacienti nasazena empiricky celkově antibiotika, ve většině případů od praktického lékaře pro děti a dorost. Ve většině případů měli betalaktamové antibiotikum. Délka antibiotické terapie v nemocnici byla ve většině případů 10 dní. U 13 z 23 případů byla indikována chirurgická terapie, a to v rozsahu transkortikální antromastoidektomie z retroaurikulárního přístupu s tympanostomií pro nelepšící se klinický stav pacienta s nálezem zastření pneumatického systému spánkové kosti.

V tab. 4 uvádíme rozdělení počtu pacientů jednotlivých věkových skupin dle absolvování konzervativní terapie, nebo léčby v kombinaci s chirurgickým zákrokem. Chirurgická léčba byla indikována ve věkových skupinách do 6 let a od 12 let. Ve skupině 6–12 let byli pacienti léčeni pouze konzervativně.

Hodnocení doby rekonvalescence a ovlivnění sluchu po léčbě na základě délky hospitalizace, nálezu na tónové audiometrii provedené během hospitalizace, před dimisí a na kontrolním vyšetření s odstupem 6 měsíců: Ve většině případů (85 %) se délka hospitalizace nezměnila v závislosti na věku, ani na etiologickém agens, či místě bydliště. Trvala v průměru 7 dní (± 1 den) při konzervativním postupu, 12 dní (± 1 den) v případě operačního řešení akutní mastoiditidy.

Dle dostupné dokumentace při zhodnocení vlivu na sluch po ukončení léčby došlo ve skupině dětí 6–12 let pouze u jednoho dítěte ke zhoršení sluchu – smíšená nedoslýchavost s kochleární rezervou 20–30 dB. Ve skupině 12–18 let v pooperačním období došlo ke zhoršení sluchu ve třech případech. Jednalo se o lehkou percepční bazokochleární nedoslýchavost s prahem sluchu do 30 dB. Nebyla nalezena závislost mezi typem léčby akutní mastoiditidy či původci onemocnění a ovlivněním sluchu. Po 6 měsících od ukončení léčby u dvou ze čtyř dětí stále nedošlo k normalizaci sluchu. Audiometrická kontrola u těchto dětí s odstupem 6 měsíců nebyla provedena, pravděpodobně v důsledku jejich přestěhování. A dále již nebyly sledovány v našem zařízení.

 

Diskuze

Akutní mastoiditida je nejčastější závažnou komplikací zánětu středního ucha u dětí, tvoří asi polovinu všech mastoiditid a je obvykle následkem léčebně zanedbaného, často nepoznaného středoušního zánětu [4].

Navzdory pokroku v antibiotické léčbě zůstává incidence akutní mastoiditidy relativně stabilní, s možnými regionálními a časovými variacemi. Některé studie uvádějí mírný pokles incidence v souvislosti s rozšířeným používáním pneumokokové vakcinace, zatímco jiné zdroje naznačují nárůst případů rezistentních kmenů bakterií [14].

Za poslední 7 let na našem pracovišti byla retrospektivně analyzována incidence a léčba akutní mastoiditidy u dětí v období od roku 2015 do 2022, celkový počet případů byl relativně malý (23 dětí), což však odpovídá očekávané incidenci v naší regionální populaci. Naše zkušenosti ukazují, že i přes včasné nasazení empirické antibiotické terapie se u některých pacientů rozvinuly komplikace vyžadující chirurgický zákrok, konkrétně mastoidektomii. Referovaný soubor je poměrně malý, není moc příznivý pro adekvátní statistické hodnocení. Jedná se ale o počet odpovídající jiným světovým studiím [6, 15, 16]. V době dostupné antibiotické terapie, lepší strategie léčby středoušního zánětu a rutinně prováděné paracentézy při rozvinutém zánětu středouší dochází ke klesajícímu počtu onemocnění.

Naše studie se nezaměřovala pouze na období pandemie covidu-19, ale byla zpracována retrospektivně a zahrnovala data od 1. 1. 2015 do 1. 9. 2022. Je však důležité poznamenat, že soubor dat byl relativně malý, a výsledky tak pouze odrážejí naše konkrétní zkušenosti. Tato skutečnost by měla být zohledněna při interpretaci výsledků, které přesto poskytují užitečný pohled na trendy a komplikace středoušního zánětu.

Během pandemie covidu-19 bylo pozorováno několik změn v počtu a závažnosti případů středoušního zánětu u dětí. Některé studie ukázaly, že opatření, jako jsou lockdowny a nošení roušek, vedla ke snížení počtu případů středoušního zánětu, včetně mastoiditidy. Jedna studie v Německu zaznamenala prudký nárůst mastoidektomií u dětí poté, co byla zrušena většina nefarmaceutických opatření, jako jsou nošení roušek a sociální distancování. Tento nárůst byl výraznější ve srovnání s předpandemickými roky [14, 17].

V referenčním období jsme zaznamenali pět dětí s akutní mastoiditidou ve věku do 6 let, ve věku 6–12 let byla prokázána akutní mastoiditida u sedmi dětí. Ve věkové skupině nad 12 let byla diagnostikována u jedenácti dětí. Počet obyvatel na Děčínsku je 126 294, takže incidence akutní mastoiditidy v našem kraji je 0,48/100 000/rok u dětí do 6 let, 0,78/100 000/rok u dětí od 6 do 12 let, 1,24/100 000/rok u dětí nad 12 let. Jiní autoři udávají incidence v kojeneckém věku 1,29/100 000 případů za rok ve svých pracích. Podle odborných publikací se však incidence akutní mastoiditidy v České republice pohybuje podobně jako v jiných vyspělých zemích na úrovni přibližně 1–2 případy/10 000 dětí ročně. Tento trend zůstává relativně stabilní díky účinné vakcinaci proti pneumokokovým infekcím a lepšímu přístupu k antibiotické léčbě. Všeobecně se uvádí, že incidence akutní mastoiditidy je 0,3–1,0/100 000/rok [15, 18]. Celosvětově se incidence akutní mastoiditidy u dětí pohybuje mezi 1 a 4 případy/100 000/rok s variacemi podle regionu a dostupnosti zdravotní péče. V zemích s vyspělým zdravotnickým systémem a rozsáhlým očkovacím programem je tato incidence nižší, zatímco v rozvojových zemích může být vyšší kvůli omezenému přístupu k preventivní péči [19–21].

Tyto studie poskytují srovnání incidence akutní mastoiditidy na našem pracovišti s celosvětovými daty, přičemž poukazují na roli vakcinace a antibiotické terapie v prevenci této závažné komplikace středoušního zánětu.

Výsledky této studie demonstrují vyšší incidenci akutní mastoiditidy u dětí ve věku nad 12 let. Zaznamenání vyšší incidence u starších dětí je nejspíš dáno tím, že pooperační péče u menších dětí častěji vyžaduje uložení pacienta na pokoj intermediální péče či plně vybaveného dětského JIP, která není v naší nemocnici k dispozici. Takto malé děti jsou hospitalizovány na vyšších pracovištích, např. v Masarykově nemocnici města Ústí nad Labem či ve Fakultní nemocnici Motol v Praze.

Studie zabývající se etiopatogenezí akutního středoušního zánětu a jejími komplikacemi uvádí, že mezi nejčastější etiologická agens akutní mastoiditidy patři: Streptococcus pneumoniae (26–35 %), Moraxella catarrhalis (18–23 %) a Haemophilus influenzae (18–23 %) [22], které především způsobují akutní středoušní zánět. Z exsudátu u akutní mastoiditidy jsou dle literatury v 60–80 % kultivovány tyto bakterie: Streptococus pneumonie, Streptococus pyogenes a Hemophilus influenza. Akutní mastoiditidu může způsobovat také Streptococcus betahemoliticus, Staphylococcus aureus, Proteus mirabilis, Staphylococcus epidermidis a Pseudomonas aeruginosa. Více než polovinu pneumokokových mastoiditid způsobují sérotypy 19, 23 a 3 [4, 6]. Výsledky studie jsou v souladu s informacemi uvedenými v literatuře, na našem pracovišti jsme během sledovaného období nejčastěji identifikovali patogeny: 20 % Streptococcus pneumoniae, 10 % Moraxella catharalis, 10 % Staphylococcus aureus, capitis, hemoliticus, 10 % Pseudomonas aeruginosa. Data také korelovala se studiemi menšího formátu zahraničních autorů [23, 24]. Zároveň byla zaznamenána nepřítomnost patogenu Haemophilus influenzae jako původce akutního středoušního zánětu. Domníváme se, že ke změně spektra patogenů došlo s nástupem očkovacího programu proti Haemophilus influenza typu B, který je součástí hexavakcíny od roku 2007.

Data této studie potvrzují optimistické výsledky, že za poslední roky nedošlo k výrazné změně etiologického agens akutního zánětu středouší a jeho komplikací. Na základě dat provedené studie a porovnání s informacemi uvedenými v literatuře předpokládáme, že v důsledku používání antibiotik a racionalizace antibiotické léčby dle etiologického agens dojde k dalšímu poklesu incidence akutní mastoiditidy a pravděpodobně dojde i ke snížení počtu operačních zákroků, zkrácení doby rekonvalescence a k menšímu ovlivnění sluchu po léčbě.

Výsledky této studie ve shodě s literaturou prokazují, že nejčastějším etiologickým agens akutní mastoiditidy je Streptococcus pneumoniae, a to i v době významné proočkovanosti dětské populace proti různým nákazám. Při přípravě této studie jsme zjišťovali proočkovanost proti pneumokokovi a jeho typizaci i u našich pacientů. Na globální úrovni se pozoruje pokles incidence komplikací středoušního zánětu díky zavedení vakcinace proti pneumokokům. V mnoha zemích, které přijaly očkovací program zahrnující vakcíny jako Synflorix, došlo ke snížení počtu případů způsobených sérotypy pokrytými vakcínou. Avšak s poklesem výskytu očkovaných sérotypů se zvýšila pozornost věnovaná tzv. náhradě sérotypů, které nejsou zahrnuty ve vakcíně, avšak mohou způsobovat onemocnění včetně mastoiditidy [25]. Studie z USA uvádějí, že po zavedení očkování proti pneumokokům došlo ke snížení počtu pneumokokových zánětů středního ucha, nebyl však zaznamenán pokles incidence akutních mastoiditid. To bylo pravděpodobně způsobeno manifestací jiných pneumokokových sérotypů [4, 6]. V České republice bylo od roku 2019 zavedeno plošné očkování u kojenců mladších 7 měsíců, které je hrazeno zdravotními pojišťovnami dle zákona č. 369/2011 ze dne 6. 11. 2011. Toto očkováni není sice povinné, ale přispělo k přibližně 80% proočkovanosti populace mladší 5 let (na základě informace od internetového informačního centra správného očkování). Pro dětské očkování se používá vakcína Prevenar 13, která má největší pokrytí cirkulujících pneumokoků různých sérotypů (13 sérotypů), vakcína Synflorix (10 sérotypu) a Prevenar 7 (7 sérotypů) [11, 12, 26].

Pneumokok v souboru byl prokázán ve většině případů, z nichž pouze tři byli očkováni proti pneumokokovi a dostali vakcínu Synflorix. Děti ve věkových skupinách 6–12 let a nad 12 let toto očkováni neměly. Po typizaci pneumokoků byl prokázán subtyp 3 a 8, na které Synflorix není účinný. Prevenar 13 je účinný proti 13 sérotypům, z hlediska mastoiditidy vysoce patogenního sérotypu 3 a 19A. Výsledky studie předpokládají, že pokud by bylo možné rozšířit plošné užití vakcíny Prevenar 13 při změně úhrady zdravotními pojišťovnami, mohlo by dojít k dalšímu poklesu incidence. V současné době se doplatek na vakcínu pohybuje od 500 do 600 Kč [26].

Doporučené postupy léčby akutní mastoiditidy se v jednotlivých zemích zcela neshodují. Většina literárních zdrojů doporučuje vyčkat 48 hod. po nasazení antibiotické léčby, event. počkat s provedením tympanotomie před operačním řešením [15, 16, 23, 24]. Zvyklostí našeho pracoviště, ve spolupráci s pediatry, je po příjmu dítěte s akutní mastoiditidou po provedení kompletního laboratorního vyšetření nasadit parenterální antibiotika. Antibiotická terapie byla u všech pacientů zahájena intravenózně.

Dle zvyku na našem pracovišti se jednalo zejména o dvojkombinaci, nejčastěji clindamycinu s gentamycinem. Amoxicilin/klavulanát, zahraniční literaturou udávaný jako antibiotikum volby, podáváme pouze v případě, že již nebyl nasazen ambulantně před vznikem akutní mastoiditidy. Cílená úprava antibiotické léčby se provádí dle výsledků kultivace vždy po poradě s infektologem.

Dosud provedené studie zahraničních autorů ani v anglosaských zemích, ani v České republice se neshodují na délce doby hospitalizace a rekonvalescence v korelaci s etiologickým agens a způsobem léčby [24, 27].

V našem souboru nebyla nalezena statisticky významná závislost mezi typem léčby akutní mastoiditidy či původci onemocnění a ovlivněním sluchu. Po 6 měsících od ukončení léčby u dvou ze čtyř dětí nedošlo k normalizaci sluchu. Audiometrická kontrola u těchto dětí s odstupem 6 měsíců nebyla provedena, pravděpodobně v důsledku jejich přestěhování. Následně nebyly dále sledovány v našem zařízení.

Zdroje světové literatury ukazují, že i když je antromastoidektomie účinná při léčbě akutní mastoiditidy, existuje riziko trvalého zhoršení sluchu, což podtrhuje důležitost pečlivé předoperační a pooperační péče. Jsou studie, které poskytují přehled výsledků sluchu po operacích středního ucha, včetně antromastoidektomie, a uvádí možné komplikace včetně zhoršení sluchu. Tyto studie zkoumají dlouhodobé výsledky sluchu u dětí po těchto typech operací a diskutují možné důvody trvalého zhoršení sluchu [28].

 

Závěr

V naší nemocnici bylo v letech 2015–2022 hospitalizováno celkem 23 pacientů s akutní mastoiditidou. Na základě studie, vzhledem k malému počtu pacientů zařazených do souboru, nelze definovat skupinu pacientů se zvýšeným rizikem rozvoje akutní mastoiditidy. Incidence akutní mastoiditidy koreluje s všeobecně známou incidencí v rámci České republiky a celosvětovými daty, která je dle naší retrospektivní srovnávací studie způsobena rutinně prováděnou paracentézou u rozvinuté akutní otitidy, racionální terapií antibiotiky a dobře dostupnou péčí otorinolaryngologa.

Na našem pracovišti jsme během sledovaného období nejčastěji identifikovali patogen akutní mastoiditidy u dětí – Streptococcus pneumoniae.

V našem souboru dat bylo zjištěno, že očkování vakcínou Synflorix vykazuje menší efektivitu v prevenci akutní mastoiditidy u dětí než vakcína Prevenar 13. Nicméně je důležité poznamenat, že náš soubor je relativně malý a výsledky by měly být interpretovány s opatrností. Je nezbytné provést další studie a analyzovat větší soubor, aby bylo možné získat přesnější a spolehlivější závěry.

Výsledky této studie dokládají minimální vztah klinické manifestace akutní mastoiditidy u dětí v určitém věku s místem pobytu, ale ukazují, že je závislá na typu vakcíny užité při očkování proti Streptococcus pneumoniae. Lze však konstatovat, že délka rekonvalescence a možné ovlivnění sluchu po léčbě akutní mastoiditidy nemusí záviset na typu mikrobiálního původce.

Navzdory omezené velikosti souboru naše výsledky podporují potřebu rychlé diagnostiky a efektivní léčby akutního středoušního zánětu, aby se minimalizovalo riziko vzniku mastoiditidy a dalších komplikací. Doporučujeme pokračovat ve sledování trendů v etiologických agens a vývoji antibiotické rezistence, aby bylo možné přizpůsobit empirickou léčbu aktuálním potřebám. Tyto poznámky jsou důležité nejen pro klinickou praxi, ale i pro širší veřejné zdraví, zejména v souvislosti s možnými změnami v incidenci a patogenitě v éře po covidu-19.

 

Prohlášení o střetu zájmu

Autor práce prohlašuje, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku není ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou. Toto prohlášení se týká i všech spoluautorů.

 

Poděkování

Poděkování paní Mgr. Kristýně Gruberové za spolupráci.