Fokusy v otorinolaryngologii – nejednotný postup vyšetřování

Souhrn

Vylučování „fokusů“ v ORL oblasti, tedy vyloučení zánětlivého ložiska, patří k běžné ambulantní praxi každého ORL lékaře. Toto vyšetření je nejčastěji vyžadováno před ortopedickými endoprotetickými výkony a vybranými kardiochirurgickými výkony, nejčastěji před výměnami chlopenních náhrad. V České republice neexistují doporučené postupy provádění tohoto vyšetření a dále nejsou sjednoceny požadavky ortopedických a kardiochirurgických pracovišť. Výsledkem je nejednotný postup v obou případech, jak ve vyšetřování ORL lékařů, tak v požadavcích ohledně tohoto vyšetření. V práci jsme se dotazníkovou metodou zaměřili na zjištění rozdílů ve vyšetřovacích postupech a na rozdílné požadavky před plánovanými výkony. Výsledky jsme porovnali s dostupnou recentní literaturou.

Klíčová slova:

fokální infekce – vylučování fokusů – dekolonizační terapie – RTG paranazálních dutin

Úvod

Fokus neboli fokální infekce je lokalizovaná infekce nevelkého rozsahu soustředěná do ložiska (fokusu) [1], která za normálních okolností pacientovi nezpůsobuje žádné problémy. V případě oslabení organizmu může poté vyvolat celkové onemocnění nebo vést hematogenní cestou k infekci implantovaného cizorodého materiálu, což znamená pooperační komplikaci. Aktivní vyhledávání a eliminace fokální infekce jsou nutné před většími chirurgickými výkony [1].

Infekce kloubní endoprotézy a infekce chlopenní náhrady jsou závažné komplikace významně zvyšující morbiditu i mortalitu pacientů. Jsou spojeny s výrazně zvýšenou ekonomickou zátěží na zdravotní péči v důsledku prodloužení délky pobytu ve zdravotnickém zařízení, nutnosti operační revize či dlouhodobé antibiotické (ATB) terapie [2]. Proto je namístě důraz na prevenci těchto komplikací – předoperační vyloučení fokusů.

 

Cíl

Cílem práce bylo dotazníkovou metodou zjistit a poukázat na výrazné rozdíly mezi managementem diagnostiky a sanace fokusů v ČR jak mezi ORL specialisty, tak i na různorodé požadavky odesílajících ortopedických a kardiochirurgických pracovišť před plánovanými výkony.

Metodika a popis souboru

Byly vytvořeny tři druhy dotazníků pro každou zmiňovanou specializaci, přičemž bylo více možných odpovědí na jednotlivé otázky. V dotazníku pro ORL lékaře byly otázky rozděleny na dvě skupiny. První se týkala vyšetřování nosu, druhou skupinu tvořily otázky o vyšetřování hltanu. Otázky na anamnézu a vyšetření uší byly záměrně vynechány. Předpokládáme, že řádná anamnéza je součástí každého ORL vyšetření. Chronické či akutní nemoci uší se v cílové skupině vyšetřovaných pacientů vyskytují v minimálních procentech a jsou řešeny individuálně.

Dotazník pro ORL specialisty byl rozeslán všem ORL lékařům v ČR, jak ambulantním, tak nemocničním, a celkově bylo přijato 199 odpovědí (přibližně 18 % ORL lékařů).

V dotaznících pro ortopedická a kardiochirurgická pracoviště bylo zjišťováno, zda vůbec požadují vyloučení fokusů v ORL oblasti. Pokud ano, poté bylo specifikováno, jestli je primární vyloučení fokusů (včetně ORL oblasti) požadováno od praktického lékaře, event. rovnou od ORL specialisty. Další otázky byly zaměřeny na nejrizikovější patogeny a na nutnost „přeléčení“ pozitivního nálezu ve stěrech u bezpříznakového pacienta.

Ortopedický a kardiochirurgický dotazník byl rozeslán na všechna pracoviště v ČR a bylo zaznamenáno celkově 35 odpovědí (40 % oslovených).

 

Výsledky ORL dotazníků

Na první otázku, jak otorinolaryngologové vyšetřují nos a vedlejší nosní dutiny, bylo zaznamenáno 343 odpovědí od 199 respondentů (multiple choice dotazník). Převažovalo endorinoskopické vyšetření v 76,8 %, dále přední rinoskopie v 54,5 % a 41,9 % lékařů provádí paušálně i RTG paranazálních dutin (PND) (tab. 1).

Druhá otázka se týkala provádění stěrů z nosu. Z přijatých odpovědí 48,7 % specialistů provádí stěry paušálně a až 22,8 % neprovádí výtěr nosní dutiny vůbec. Ostatní provádí stěry z nosu při pozitivní anamnéze (recidivující rýmy, sekrece z nosu) nebo při pozitivním nálezu při ORL vyšetření, např. při nálezu hnisavé sekrece, nálezu na RTG PND a jiné (tab. 2).

Třetí otázka, zda přeléčí klinicky bezpříznakové, ale mikrobiologicky pozitivní nálezy, byla zodpovězena 153krát (na otázku neodpovídali lékaři, kteří stěry z nosu neprovádějí). Většina respondentů při pozitivním stěru nasazuje cílenou ATB terapii (98,4 %) a v 75,2 % je proveden kontrolní stěr po přeléčení. Chirurgický výkon pro pozitivní stěr indikuje 2,7 % dotázaných (tab. 3).

Čtvrtá otázka se týkala indikace k endonazálnímu chirurgickému výkonu (FESS) pro sanaci zánětlivého ložiska. Bylo obdrženo 222 odpovědí. Při pozitivitě stěru indikuje FESS 1,6 % respondentů, při suspektním klinickém nálezu 62,8 % lékařů a na základě paraklinického vyšetření (zastřené PND na RTG) provádí FESS 30,3 % ORL specialistů. Celkem 23,4 % respondentů neindikuje chirurgickou sanaci zánětlivého ložiska před plánovaným ortopedickým výkonem (tab. 4).

Další skupina otázek byla zaměřena na vyšetření hltanu. Otázka číslo 5 zněla, zda kolegové provádějí stěry z hltanu při vylučování fokusů. U všech pacientů provádí stěry z hltanu 65,8 % ORL lékařů, 14,3 % neprovádí výtěr z krku vůbec a zbytek provádí stěry při pozitivní anamnéze či pozitivním klinickém nálezu (tab. 5).

V šesté otázce jsme zjišťovali, při jakém nálezu v krku je indikována ATB terapie. Vzhledem k možnosti vícero odpovědí bylo přijato 491 odpovědí od 196 respondentů a výsledky znázorňuje tab. 6. Nejčastěji je „přeléčována“ pozitivita streptokoka skupiny B (69,9 %), potom meticilin-rezistentní Staphylococcus aureus (MRSA) (59,7 %), následně ostatní bakterie (43,4 %). Ostatní nálezy přeléčují kolegové v 55,6 %. Antibiotickou léčbu neindikuje 15,3 % ORL lékařů.

Poslední otázka ORL dotazníku byla, kdy je lékaři indikována tonzilektomie před endoprotetickým výkonem. I v této otázce je vidět výrazná nejednotnost postupů. Nejčastěji je přistupováno k tonzilektomii pro chronickou tonzilitidu (39,5 %), následně pro recidivující anginy (38,9 %). V případě opakovaného pozitivního stěru po ATB terapii s nálezem streptokoka skupiny B je tonzilektomie indikována v 16,8 % a při nálezu MRSA v 11,1 %. Kvůli ortopedickému výkonu nikdy neindikuje tonzilektomii 37,9 % dotázaných (tab. 7).

 

Výsledky dotazníků pro kardiochirurgická a ortopedická pracoviště

V dotaznících pro odesílající pracoviště jsme se zaměřili v první řadě na požadavek vyšetření k vyloučení fokusů v ORL oblasti. Provedení stěrů z nosu a hltanu praktickým lékařem a až následně, při pozitivitě výsledků, doplnění ORL vyšetření vyžaduje až 33,3 % pracovišť. Provedení vyloučení fokusů v ORL oblasti přímo otorinolaryngologem bez nutnosti stěru z ORL oblasti je požadováno v 19,5 % a ORL vyšetření s provedením stěrů vyžaduje 27,7 % odesílajících ortopedických a kardiochirurgických oddělení a klinik. Překvapivě až 19,5 % pracovišť nevyžaduje vyloučení fokusů v ORL oblasti vůbec (tab. 8).

V dalším bodě jsme chtěli vědět, které bakteriální agens je pro jednotlivé odbornosti nejrizikovější. Až pro 68,3 % respondentů je nejvíce rizikový meticilin-rezistentní zlatý stafylokok (MRSA) (tab. 9).

V otázce, zda je požadováno přeléčení ATB pozitivního stěru u anamnesticky i klinicky bezpříznakového pacienta, byla výrazná nejednotnost odpovědí. Kupř. až 18,2 % pracovišť takové agens nevyžaduje přeléčit ATB, 15,9 % vyžaduje přeléčení vždy, ve 25 % se přeléčení vyžaduje dle typu výkonu a ve 29,5 % ATB terapii požadují dle kultivačního nálezu. Rozhodnutí o přeléčení nechává zcela na ORL lékařích nebo praktických lékařích 11,4 % odesílajících pracovišť (tab. 10).

Jediná otázka, u níž byla absolutní jednotnost odpovědí, byla o podávání profylaktické ATB terapie při i po výkonu, kde 100 % respondentů odpovědělo pozitivně. Dodatečné otázky se týkaly druhu a dávkování profylakticky podávaného ATB. Zde byla také zaznamenána nejednotnost postupů pro různou lokální epidemiologickou situaci a rovněž zkušenosti a zvyky na jednotlivých pracovištích.

 

Diskuze

Fokus

Fokus neboli fokální infekce je lokalizovaná infekce nevelkého rozsahu soustředěná do ložiska (fokusu) [1], která za normálních okolností pacientovi nezpůsobuje žádné problémy. V případě oslabení organizmu může toto ložisko vyvolat celkové onemocnění nebo může vést hematogenní cestou k infekci implantovaného cizorodého materiálu, což znamená pooperační komplikaci. Aktivní vyhledávání a eliminace fokální infekce jsou nutné před většími chirurgickými výkony [1]. Slizniční povrchy jsou neustále v kontaktu se zevním prostředím a bývají kolonizovány různými druhy mikroorganizmů, které vytvářejí tzv. běžnou (fyziologickou) flóru – přirozený mikrobiom. Normální flóra sestává z více než 200 bakteriálních druhů. Její vytvoření je podmíněno vznikem rovnovážného stavu, který závisí na řadě faktorů (genetické vlivy, věk, pohlaví, stres, stav výživy) [3].

Hlavní funkcí přirozeného mikrobiomu je poskytnout svému hostiteli ochranu před kolonizací respiračního traktu patogeny a zároveň stimulovat jeho imunitní systém. Pokud je přirozené složení mikrobiálních komunit narušeno, dochází k nerovnováze (např. dojde k přemnožení určitého bakteriálního druhu – patobionti) nebo dysbióze (poklesu diverzity), které mohou být příčinou vyšší náchylnosti k různým onemocněním [4]. Tito patobionti způsobují řadu onemocnění, od běžných infekcí středního ucha, zánětů hltanu až po závažné infekce krevního řečiště a srdečních chlopní. Kromě toho, že je kolonizace bakteriálními patobionty zdrojem infekce, je i rezervoárem přenosu (fokusem).

Jednotlivé části horního respiračního traktu se od sebe odlišují nejen svou anatomickou stavbou, ale také přítomnými mikroorganizmy. Tyto rozdíly jsou dány zejména odlišným mikroprostředím [4, 5].

Mezi běžné nosní patobionty patří Staphylococcus aureus a Streptococcus pneumoniae, také Propionibacterium a Corynebacterium. S. aureus kolonizuje nosní dutinu 25 % veškeré populace a kolonizace je rizikovým faktorem pro infekci ve vzdálených místech těla, od kůže a měkké tkáně až po kosti a srdeční chlopně [6].

Mikroflóra nosohltanu je pestřejší a rozmanitější a obsahuje další bakterie (Haemophilus, Streptococcus či Moraxella) [7].

V orofaryngu jsou bakteriální společenství různorodá a zahrnují druhy, jako jsou Streptococcus, Neisseria, Staphylococcus, a anaeroby, např. Veillonellu a Prevotellu [7].

Za normálních okolností i zvýšený výskyt těchto patobiontů u anamnesticky i klinicky bezpříznakového pacienta není nutné léčit antibiotiky [3], hlavně pro výrazně se zvyšující antibiotickou rezistenci bakterií obecně. Otázkou ale zůstává, zda a jak přeléčit tyto pacienty před plánovaným výkonem, kdy se tento přemnožený patobiont může stát potenciálním fokusem vedoucím k vzniku infekce v pooperačním období.

 

Výkony s rizikem kolonizace implantovaného materiálu

Totální kloubní endoprotéza (TJA) kyčle (THA) a kolena (TKA) jsou dva nejčastěji prováděné ortopedické výkony. V důsledku stárnutí populace se počet pacientů podstupujících TJA každoročně zvyšuje. Infekce protetického kloubu (PJI) je devastující komplikací vyžadující dlouhodobou léčbu, další chirurgický výkon a prodlouženou rekonvalescenci, což vede k významné morbiditě pacienta. Tato komplikace je hlášena u 1–2 % pacientů [2].

V ortopedii je většina infekcí kloubních náhrad způsobena dvěma hlavními bakteriálními druhy Staphylococcus aureus (33–44 %) zahrnující meticilin-senzitivní Staphylococcus aureus (MSSA) a meticilin-rezistentní Staphylococcus aureus (MRSA) a Staphylococcus epidermidis (20–30 %) [8]. Mezi další rizikové patogeny patří enterokoky a streptokoky [2].

Chlopenní vady představují skupinu onemocnění srdečních chlopní různého původu, která vedou k narušení jejich funkce. I v tomto případě se s narůstajícím věkem populace jejich výskyt zvyšuje, ve věku nad 65 let se odhaduje výskyt 4–5 % a ve věku nad 75 let až 12 % [9]. Existuje více způsobů náhrad chlopní. Patří k nim jak transtorakální chirurgická náhrada chlopně, tak miniinvazivní transkatétrová náhrada chlopně. Infekční endokarditida (IE) je po transkatétrové implantaci aortální chlopně (TAVI) a chirurgické náhradě aortální chlopně (SAVR) vzácnou, ale život ohrožující komplikací [10]. Po SAVR se vyskytuje v míře 0,3–1,2 % pacienta za rok, u TAVI se incidence IE uvádí 0,6–3,4 % [11].

Nejčastějšími patogeny způsobujícími postkardiochirurgickou infekční endokarditidu jsou Staphylococcus aureus (22–38 %), Enterococcus (20–33 %) a Streptococcus (15–30 %). Mortalita této komplikace je vysoká a pohybuje se kolem 30 % [11].

 

Odlišnosti v diagnostice a managementu pátrání po „fokusech“ v ORL oblasti

Postupy ORL specialistů při vyšetřování fokusů často vycházejí ze zvyklostí pracoviště, na kterém lékař pracuje. Obzvlášť mladí lékaři postupují tak, jak je starší kolega „naučil“, protože chybí ucelené doporučení a recentní literatura v rámci ORL specializace. Dále se pracoviště přizpůsobují požadavkům odesílajících pracovišť, která v České republice, stejně jako otorinolaryngologie, nemají sjednocená doporučení.

Dostupná literatura neobsahuje práce zabývající se managementem „fokusů“ v České republice, Slovenské republice ani v jiných zemích světa z pohledu otorinolaryngologů. Jsou však dostupná ortopedická, kardiochirurgická a mikrobiologická doporučení o provádění screeningu a eradikace fokusů před plánovanými výkony. V zahraničí spočívá vyloučení fokusů v ORL oblasti převážně ve stěrech z nosu [2], v některých krajinách i ve výtěrech z krku [12] a následné eradikaci patologických kmenů [2, 12–20]. Z těchto prací ale není jasné, kdo screening – stěry z krku a nosu – provádí. Vzhledem k uspořádání zdravotního systému daných zemí je to pravděpodobně praktický lékař, a ne ORL specialista.

Z výsledků našeho dotazníku vyplývá, že až 41,9 % ORL lékařů v ČR indikuje při vyšetření fokusu prostý RTG PND.

Dle rešerše literatury lze RTG PND označit jako kontroverzní vyšetření. Studie, které by se zabývaly problematikou chronické rinosinusitidy před ortopedickými endoprotetickými nebo kardiochirurgickými operacemi, se nám nepodařilo v recentní literatuře najít. Ale například dle doporučení EPOS 2005, 2007, 2012 a 2020 je prostá radiografie vedlejších dutin málo senzitivní a vzhledem k počtu falešně pozitivních a falešně negativních výsledků omezeně využitelná [21].

Naopak Schalek et al. ve své práci uvádějí, že pro svou dobrou dostupnost a minimální radiační zátěž může být RTG PND vhodným screeningovým vyšetřením k průkazu neinvazivních mykotických postižení (fungus ball) při vylučování fokusů [21]. Jeho práce vychází z recentní studie Honga u pacientů před transplantací jater, s následnou farmaky navozenou imunosupresí a rizikem rozvoje oportunní infekce. Skupina nemocných s RTG nálezem fungus ball a následnou endoskopickou sanací dutin měla po transplantaci nižší mortalitu i pravděpodobnost rozvoje sepse ve srovnání s pacienty, u nichž nebyly dutiny sanovány [22]. V práci Ryua et al. bylo u pacientů před transplantací ledvin provedeno předoperační sinonazální vyšetření, včetně anamnézy, nosní endoskopie a RTG PND. Symptomatičtí pacienti podstoupili sanaci, naopak pacienti bez příznaků i přes suspektní nález na RTG PND, sanaci nepodstoupili. Po transplantaci ve skupině pacientů bez sanace nedošlo ke zhoršení klinického průběhu nebo rozvoje oportunní infekce. Ryu et al. na základě své práce rutinní sinonazální vyšetření u asymptomatických pacientů před transplantací nedoporučují [23]. Ke stejnému závěru dospěly taky práce Moona a Spillingera et al. [24, 25]. Tyto studie se zabývají výhradně incidencí, diagnostikou a terapií chronické rinosinusitídy před transplantací orgánů. Lze ale předpokládat, že když RTG PND není jednoznačně přínosné u pacientů před transplantací orgánů, je sporná i jeho výtěžnost před plánovanými ortopedickými a kardiochirurgickými výkony. Je nutno zmínit i fakt, že pacienti indikovaní k vyloučení fokusů jsou současně ze stejného důvodu podrobeni vyšetření stomatologickému. V rámci pátrání po fokusu někteří stomatologové rutinně provádějí i panoramatický snímek chrupu, na kterém již může být patrný suspektní nález v oblasti PND. Má-li následně vyšetřující otorinolaryngolog takový snímek k dispozici, další RTG dutin není nutný [21].

 

Výsledky stěrů a jejich management

Staphylococcus aureus (S. aureus) je nejčastější příčinou infekcí v místě chirurgického zákroku a nos je nejčastějším místem jeho kolonizace. Až u jedné čtvrtiny lidí kolonizuje S. aureus nosní dutinu a tato kolonizace je rizikovým faktorem pro infekci ve vzdálených místech [6]. Dle recentní literatury je prokázáno, že pacienti, kteří jsou předoperačně pozitivní na MRSA, mají zvýšené riziko rozvoje infekce jak kloubní endoprotézy, tak i chlopenní náhrady. V některých zemích jsou pacienti rutinně testováni na kolonizaci meticilin-rezistentního S. aureus (MRSA) a pozitivním pacientům je podávána eradikační terapie [2].

Z našeho dotazníku vyplývá, že pro ORL lékaře je nejvíc obávaným a přeléčovaným patogenem streptokok skupiny B (69,9 %). Paradoxně eradikace streptokoka či jiných patogenů před chirurgickými výkony není v dostupné literatuře zmiňována. V ortopedii i kardiochirurgii je, jak již bylo zmíněno výše, nejčastějším původcem pooperačních infekčních komplikací zlatý stafylokok [8, 11].

Z dostupných studií ze zahraničí [13–15, 26] vyplývá, že všichni pacienti před plánovaným výkonem podstupují dekolonizační terapii. V některých studiích je zmínka o provádění stěrů z ORL oblasti před samotnou dekolonizací, v jiných byl zase zaveden rozsáhlý dekolonizační program bez ohledu na to, zda S. aureus byl, nebo nebyl pozitivní (bez provedení stěrů, paušálně u všech pacientů před výkonem), což může být považováno za nadužívání antibiotik a může to vést ke zvýšenému vzniku bakteriální rezistence. Proto je rozumnější provádět selektivní dekolonizaci pouze u vyšetřených pozitivních pacientů [13]. V žádné z těchto studií ale nejsou prováděny kontrolní stěry, na rozdíl od České republiky, kde až 75,2 % ORL lékařů po přeléčení antibiotiky kontrolní stěr opět udělá. Dle metaanalýzy Zhua et al. byl kromě dekolonizační terapie všem MRSA pozitivním pacientům podáván také vankomycin jako perioperační antibiotická profylaxe [13].

 

Předoperační eradikace

Více studií [2, 12, 13–20, 26] prokazuje, že předoperační dekolonizace nosu a krku snižuje bakteriální zátěž, a tím je redukován přenos mikroorganizmů na místo chirurgického zákroku, čímž se sníží i riziko pooperační infekce. Proto jsou doporučeny týden před plánovanými výkony proplachy dutiny nosní a ústní lokální dezinfekcí [2, 15]. Tento postup i přes doporučení recentní literatury praktikuje jen 10,7 % ortopedických pracovišť v České republice.

V současné době se dle medicíny založené na důkazech pro dekolonizaci S. aureus doporučuje topická aplikace mupirocinu spolu s chlorhexidinovým proplachem, nebo bez něj. Doporučený postup aplikace je dvakrát denně do obou nosních průduchů po dobu 5 dnů před totální kloubní nebo chlopenní náhradou [13–16, 26]. Je prokázáno, že mupirocin je silné topické antimikrobiální činidlo s vynikající aktivitou proti grampozitivním bakteriím, zejména proti zlatému stafylokokovi [17], a významně snižuje četnost všech nozokomiálních infekcí, které způsobuje [18]. Při jeho užívání nebyly zaznamenány žádné významné nežádoucí účinky. Ty jsou vzácné a většinou se jedná o lokální reakce a krátkodobé užívání jen zřídka vyvine rozšířenou rezistenci [14]. Účinek mupirocinu je vhodné podpořit výplachy chlorhexidinem, který jako chemické antiseptikum [19] ničí i gramnegativní bakterie, je baktericidní a bakteriostatické [20]. Je součástí ústních vod a kožních dezinfekcí. V České republice je jako roztok k výplachům v dutině ústní dostupný přípravek pro stomatologické ošetření.

Pro krční dekolonizaci se doporučuje kloktadlo s mupirocinem dvakrát denně po dobu 14 dnů. Roztok se vyrábí z 2% mupirocinové masti rozpuštěním 22 g masti v litru izotonického sterilního fyziologického roztoku při teplotě 37 °C [12]. Tento postup v modifikované podobě používají i tři ortopedická pracoviště v ČR.

Na rozdíl od dekolonizace nosu, která je ve světě a částečně i v ČR běžnou praxí před plánovaným ortopedickým či kardiochirurgickým výkonem, je dekolonizace krku zmiňována ve studiích jen okrajově. Podařilo se nám najít práce ze severních států Evropy zabývající se eradikací MRSA. Autoři prokázali, že u pacientů s MRSA pozitivním stěrem z nosu je k jeho eradikaci nutná současná dekolonizace nosu i orofaryngu. Při izolované dekolonizaci nosu byla při kontrolních stěrech prokázána 30% perzistence MRSA. Ve skupině pacientů po současné dekolonizaci jak nosu, tak orofaryngu potvrdily kontrolní stěry perzistenci MRSA jen v 11 % [12].

Další studie, převážně severských krajin Evropy, se zabývají eradikací MRSA. Prokazují dlouhodobější účinek eradikace MRSA při použití lokálních přípravků v kombinaci s doplňkovou systémovou léčbou antibiotiky (rifampicin, clindamycin) [27, 28]. Rozsáhlejší studie ale ještě probíhají [27].

Druhým nejčastějším původcem infekčních pooperačních komplikací jak v ortopedii, tak v kardiochirurgii jsou streptokoky. Streptokoky patří také mezi majoritní původce chronické tonzilitidy. Dle doporučení světových kardiologických společností je u rizikových pacientů (nemocní s chlopenní vadou, s náhradou chlopně) indikováno před výkonem podání protistreptokokového ATB jako prevence infekční endokarditidy [29]. Práce věnující se managementu chronické tonzilitidy, event. pozitivním stěrům z hltanu před kardiochirurgickými či ortopedickými výkony, ovšem chybí. Indikace ATB léčby u bezpříznakového pacienta s pozitivním stěrem z krku je dle výsledků dotazníku zvážena na základě dalších skutečností (objektivní nález, anamnéza atd.). U velké části (15,3 %) otorinolaryngologů není indikována vůbec. Stejně tak je vzhledem k morbiditě operačního výkonu doporučena oboustranná tonzilektomie pouze ve specifických případech. Tonzilektomii by nikdy nedoporučilo kvůli operačnímu výkonu jiných odborností 37,9 % dotázaných otorinolaryngologů. Celkem 27,9 % doporučuje tonzilektomii na základě pozitivního stěru, dalších 78,4 % na základě chronické tonzilitidy nebo při opakovaných anginách.

 

Souhrn doporučení literatury

Dle literatury lze konstatovat, že screening a dekolonizace S. aureus snížil výskyt infekcí po ortopedických i kardiochirurgických výkonech o 65–80 % [13, 15]. Jak již bylo zmíněno, až 25 % populace má sliznici nosu kolonizovanou zlatým stafylokokem, který je nejvíce rizikovým patogenem pro vznik postoperační infekční komplikace [6].

Souhrnně lze tedy doporučit:

1. Provedení stěrů z nosu i krku u všech pacientů před plánovaným výkonem.
2. Při pozitivitě stěrů u pacientů s pozitivní anamnézou i klinickými příznaky v ORL oblasti doplnit komplexní ORL vyšetření.
3. U pacientů s pozitivním stěrem týden před plánovaným výkonem nasadit dekolonizační terapii, bez nutnosti kontrolního stěru.
4. U pacientů s pozitivním kultivačním nálezem z ORL oblasti doporučit k plánovanému výkonu antibiotickou terapii podle citlivosti.
5. U bezpříznakových pacientů není nutné při vyšetření fokusů rutinně provádět RTG PND.

 

Závěr

Postup vyloučení fokusů v ORL oblasti před plánovanými ortopedickými a kardiochirurgickými výkony v České republice není jednotný. Vzhledem k významné morbiditě a mortalitě infekčních komplikací jednotlivých výkonů se ale jeví důležité, aby byl předoperačně proveden screening kolonizace nosu i krku. Nejvýznamnějším patogenem je Staphylococcus aureus, převážně MRSA. Celosvětově probíhají dekolonizační programy k jeho eradikaci před rizikovými operačními výkony v oblasti ortopedie a kardiochirurgie. Tyto programy u nás nejsou obecně známé a používané, přestože by v mnoha případech mohly být nápomocné při léčbě kolonizovaných pacientů. Kontrolní stěry z ORL oblasti po dekolonizační terapii nejsou paušálně prováděny. Součástí vyloučení fokusů jsou ve velkém procentu sporné metody jako RTG PND, který může vést ke zbytečnému užívání ATB, event. chirurgickým zákrokům – FESS u bezpříznakového pacienta.

Sjednocení postupů při managementu fokusů napříč obory (ortopedie, kardiologie, mikrobiologie, praktičtí lékaři) by mohlo vést ke snížení jak rizika vzniku pooperační infekční komplikace, tak následné morbidity a mortality pacientů a s tím spojené ekonomické zátěže pro zdravotnictví při řešení těchto komplikací.

 

Prohlášení o střetu zájmu

Autor práce prohlašuje, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku není ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou. Toto prohlášení se týká i všech spoluautorů.

 

Poděkování

České společnosti ORLCHHK za pomoc s rozesláním dotazníků.

Prim. MUDr. J. Syrovátkovi za pomoc s vytvořením konceptů dotazníků i práce a za odborné konzultace.

Prim. MUDr. J. Káňovi a MUDr. J. Zogatovi za odborné konzultace z pohledu ortopedie.